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30例胆囊结石的超声诊断

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  胆囊结石中以胆固醇结石和混合性结石多见,这不同于原发性胆管结石。胆固醇结石多呈球形或椭圆形,常为单发,直径较大,约0.5~5cm。因其比重小,在含碘胆汁中可以漂浮。混合性结石指由胆红素钙、胆固醇和碳酸钙以不同比例混合组成的结石,常为多发,颗粒较小,一般不到1cm,相互堆砌成多面体。单纯胆色素结石多呈泥沙样细小颗粒,在胆囊结石中较少见。胆囊结石往往合并胆囊炎并且互为因果,最终导致胆囊缩小,囊壁增厚,腔内可充满结石。选取2013年6月-2014年10月收治的胆囊结石患者30例超声诊断方法分析如下。
  1资料与方法
  1.1一般资料本组收治的胆囊结石患者30例,其中男18例,女12例,年龄22~70岁,平均42岁。有不同程度的右上腹疼痛不适和消化不良等症状,其中12例有长期反复发作的胆绞痛病史、病程1周~1a。
  1.2方法使用超声诊断仪,凸阵探头,频率为3.5MHz~4.0MHz。
  2超声诊断
  2.1超声表现胆囊结石的声像图表现可以归纳为典型和非典型两大类。
  2.1.1典型表现胆囊腔内出现形态稳定的强回声团:液性胆汁与胆石之间形成一个很大的声阻抗差界面,这是产生强回声的基础。由于结石的形状、结构和种类不同,其强回声形态亦有不同。较大而孤立分布的结石多呈半圆形、新月形或是圆形强回声团。较小的多发结石,堆积于胆囊后壁时,则形成一片强回声带,难以分辨各个结石。胆囊结石的强回声团,边界清楚,明亮稳定,并能在两个垂直方向的切面中得到证实。在结石强回声后方出现一条无回声暗带即是声影。这表明超声束在通过结石的途径中,由于反射、衰减和折射等作用,能量大部已丧失。结石的声影边缘锐利,内部无多重反射的回声,称之为“干净”的声影,以资与胃肠气体形成的声影相鉴别。有时结石的强回声不明显,而声影显著。声影的出现对于结石,特别是较小结石的诊断更有价值。多数胆石的比重大于胆汁,仰卧时沉积于胆囊后壁。变动体位时迅速发生移动,从而对结石或胆囊内新生物的鉴别有重要意义。偶见位于胆囊腔上部的漂浮性结石。在使用胆道造影剂后或经过药物治疗后,胆汁比重增大或改变,也可发生这种现象。有时结石嵌顿在胆囊颈部而不发生移动,若声影不明显,则造成鉴别诊断的困难。同时具备以上三点特征,是超声诊断胆囊结石的可靠依据。
  2.1.2非典型表现胆囊内充满结石位于胆囊窝的正常胆囊的液性透声腔消失,胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形中等或强回声带,其后拖有较宽的声影带,使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充满结石而缺少胆汁时的特征表现。另有一种特征性图像即增厚的胆囊壁的弱回声带包绕着结石强回声,其后方伴有声影,简称为“囊壁结石声影三合征”(WES征)。此征反映了胆囊结石和胆囊炎的一种后期改变,具有较高的诊断价值,准确率可达96%。典型表现的胆囊结石,在脂餐后因胆囊收缩胆汁排空可转变为本型表现。胆囊结石充满型由于无胆囊液性显示,在检查中有可能疏忽而导致漏诊,对初学者尤需重视。胆囊颈部结石在有胆汁衬托时,颈部结石表现颇为典型,不难发现和诊断。此时,在横切面上可出现“靶环征”。然而当结石嵌顿于胆囊颈部时,由于囊壁与结石紧密接触,其强回声团变得不明显,仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。采用右前斜位,有利于暴露结石,借助脂餐试验可了解颈部是否阻塞。此外,仰卧位时隐匿于胆囊颈或哈氏囊内的较小结石,利用右前斜位或俯卧位,使结石移动至胆囊体部则可提高检出率。泥沙样结石对于粗大颗粒、沉积较厚的泥沙样和碎小结石,根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动等特征并不难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄,仪表现为胆囊后壁线粗糙,回声较强,声影往往不明显。此时,应变动体位,仔细观察有无沉积颗粒的移动,坐位或立位使泥沙样结石集聚于胆囊底部可显露较明显。胆囊壁内结石,胆囊壁往往显示增厚,其内可见单发或多发的数毫米长的强回声斑,其后方出现间隔相等、逐渐衰减的多次反射回声线段,形成“彗星尾征”,改变体位时不移动。
  2.2诊断结果超声诊断胆囊结石单个或多个直径为0.8~2.9cm,胆囊体积脓者20例;合并胆总管结石者7例,胆囊管明显扩张者22例。超声确诊或高度提示胆囊管结石者28例,30例患者先后均经手术证实。
  3讨论
  临床上大约50%的胆囊结石可无任何症状,随着健康体检中超声检查的普及应用,检出的无症状结石增多,这一比例可能会进一步增大。大的单发的胆固醇结石在胆囊内不易发生嵌顿,很少产生严重症状,甚至终身无症状,也称为静止性胆囊结石。胆囊结石产生临床症状主要通过两种机制:一是反复发生胆囊管结石嵌顿,一是胆囊壁受侵蚀。后者较前者少见。胆囊结石引起的最典型的症状是胆绞痛。胆绞痛呈间断发作,常有脂肪餐、剧烈运动等诱发因素,多于餐后3~4h发作,急性发作多在夜间,以突发剧痛或以逐渐加重的隐痛起病;疼痛位于上腹部剑突下或右季肋部,可放射至右侧肩背部,疼痛多为持续性疼痛伴阵发加重,时间可持续15min至数小时,应用解痉镇痛剂后可缓解。胆绞痛发作时常伴恶心、呕吐,可有轻度寒战、发热;发作后1~2日内可出现轻度巩膜黄染、尿色加深,很快自然消退。胆绞痛发作间期常有一些非特异性消化不良症状,如上腹饱胀、暖气等,在油腻饮食后更加明显。
  超声检查B型超声检查可以发现胆囊腔内单发或多发强回声光团,后方伴有“声影”,随着体位变化强回声光团位置有移动。同时,如果胆囊壁在3.5mm以上即可诊断并发慢性胆囊炎。超声检查胆泥或胆汁淤积时,光团后方无声影。另外,超声检查可以检查胆管系统,可能直接发现同时存在的胆总管结石,或发现胆管增宽等间接胆管结石征象。
  超声检查是诊断胆囊结石的“金标准”,对于直径>2mm的胆囊结石的检出敏感性和特异性均>95%,是诊断胆囊结石的最好的单项检查。而且,超声检查简便易行,不受时间限制,无刨伤性,价格相对低廉,适合于健康普查及急诊检查。但是,由于受到肠道气体及胆管解剖位置等因素影响,超声检查在判断是否合并胆总管结石方面敏感性较差,仅能发现大约50%的胆总管结石。在胆囊明显瘢痕收缩或胆囊围绕结石收缩等罕见情况下,超声检查不能定位胆囊或其内的结石。这种征象也可见于胆囊癌,此时超声检查不能鉴别,需要行口服胆囊造影或腹部CT检查协助诊断。
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