强化内部审计与医保稽核体系的发展
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作者: 徐 平
摘要：在医保稽核中，内部审计作用至关重要，针对不同人群的工资结构，对缴费预算，对医保资金的管理、稽查、使用都要有严格的制度做保障，推进规范化动作进程，促进医疗卫生保健和医疗保险事业的发展，让主管部门与审计部门同等对视审计与稽核。着力提高防范风险的能力，加强监管，规范动作，促进医保事业健康发展。
关键词：内部审计；医保；稽核
中图分类号：Ｆ239．45 文献标志码：Ａ 文章编号：1673－291Ｘ（2007）12－0101－02
当前，随着政治、经济体制改革的不断深化，我国的医疗保险体制也在发生着深刻的变化，医疗卫生服务体系的布局经政府统一规化调整更趋于合理。医疗、预防、保健、康复、教学、科研等卫生服务体系的形成，并得到了迅速的发展。在低成本、广覆盖的保障机制的模式下，推进医保制度的进一步深化，加强内部审计，逐步形成医保稽检体系意义重大。笔者结合自己的实际工作，谈点这方面的看法。
一、内部审计在医保中的作用与地位
医保稽核部门作为医疗保险经办机构的内部处室，其业务受双重部门的制约，既要受到上级审计机关的督查，又要受到本部门领导监督。在地位上要相当于医保经办机构的内部审计。主要承担着内部的审计职能，一旦在审计过程中牵涉到本部门的利益，观念和认识上的冲突就很难把握自我，迷失方向，是向着审计部门还是向着医保单位本身，难以左右，这就给医保稽检部门的从业人员带来了工作上的难度。必须做到不带偏见，客观公正的审计目的，才能在医保稽核内站稳脚根。在审计中发现问题，应向本部门领导和审计部门作专题汇报，寻求解决问题的办法，对于本部门的管理层和审计部门的管理层而言，任何问题的出现，需要纠正，应根据某一环境的事实提出，而不应根据来自某些监督人员的压力而提出，为实际情况掌控，对具有提示作用，适时帮助的检查，管理层是乐于接受的。如果对问题的陈述或提示是基于把内部审计作监督者，或者内部审计是基于履行工作职责或实现个人的目的而要管理层采取某种行动，这会使管理层产生抵触心理。
内部审计须在工作中体现灵活性，管理层对内部审计的态度有着重大的影响，关键是如何使用灵活性，使内部审计成为有益的管理手段。如果对某项管理层认为不合理、难以接受的审计活动加以适时、灵活地调整，使被审计者（管理层或下属组织）相信内部审计是合理的、有益的，那么内部审计取得成功的机会就会增大。
在医保稽核中，内部审计作用至关重要，针对不同人群的工资结构，对缴费预算，对医保资金的管理、稽查、使用都要有严格的制度做保障，推进规范化运作进程，促进医疗卫生保健和医疗保险事业的发展，让主管部门与审计部门同等对视审计与稽核。
二、医保稽核中的问题分析
在体制方面，参保者缴费额度没有与其享受的待遇挂钩，权利和义务失衡，参保者缺乏缴费积极性，使少报、瞒报缴费基数的现象屡屡发生。
在制度建设方面，医保稽核缺乏严格、规范的制度约束和执行标准，存在着执行政策不统一，行业标准不同，审核不够规范等问题，影响了缴费基数核定和稽核的整体效应。国家统计局1990年发布的《关于工资总额组成的规定》对于工资构成的解释比较粗略，对一些项目没有科学细化。而且随着市场经济体制的逐步建立和完善，我国的所有制结构、就业方式、收入分配形式等发生了很大变化，工资构成项目更加多元化、复杂化。参保单位往往利用这些方面的漏洞巧立名目，变相减少缴费基数，造成医保基金难以应收尽收，不能打足入库。
医疗保险稽核体系尚需完善。目前，不少地方医保稽核的范围还只局限于缴费情况的稽核，对于医保基金支出情况、对医保经办机构内部制度建设、职责分工、基金管理等方面的监督也尚未纳入稽核范畴。
医疗保险稽核队伍建设滞后，缺乏专业和专职人员，专业理论知识不足，缺乏实践经验，从业不规范，在实际工作中发挥不了稽核应有的监督作用，难以取得令人满意的稽核效果，不足以提高整体医保稽核工作。
三、强化医保稽核的职能
强化医疗保险稽核的独立性和权威性。稽核业务部门的级别和职能应略高于其他业务部门，并且其业务要保持独立，不得与任何业务部门有业务和职能方面的交叉；稽核人员专门负责稽核工作，不得在其他部门任职，以保持其身份上的独立性。鉴于执法权限与权威性成一定的正比关系，医保稽核部门权威性的加强，有助于加强稽核力度，提高稽核效率，劳动保障部门应授予医保稽核部门一定的处理权限，例如，对于拒不缴费或拒不执行处罚决定的单位，医保中心可以封锁其医保待遇并加收滞纳金等；医保稽核部门也可采取与社保部门或税务部门联合检查的方式对参保单位进行监督，以便整合稽查资源，简化办事程序，实现信息资源共享，优化稽核业务的监督职能。
在体制方面，可考虑参照养老保险的做法，按缴费档次划分相应级别的待遇等级，实行参保单位缴费额度与其享受的医保待遇挂钩的做法，同时，做大做强做活个人基金账户，提高医保待遇。这既能照顾不同收入水平人群的参保要求，又能提高参保单位的缴费积极性和参保职工维护自身权益的主动性。
在制度建设方面，应考虑目前我国企业及个人收入来源多元化的实际，对现有的缴费基数的构成项目作适当调整并加以细化，明确缴费依据、项目构成以及工资总额的计算口径，建立统一的基数审核执行标准，以堵塞申报漏洞，做到应收尽收，打足入库资金。
健全和规范医疗保险稽核体系，扩大稽核监督范围。医保稽核的业务范围不应只局限于目前的医保缴费情况稽核，还应将医保基金支付审核纳入监管体系，对就诊、诊疗项目管理、药品管理、费用结算、费用支付、网络安全等环节实施监督，严管基金流出渠道，堵塞漏洞，防止参保单位和个人以及定点医疗机构骗保和违规操作行为的发生，做到开源节流、增收节支。另外，应建立健全医保内部稽核制度，对本单位的各项规章制度建设、岗位设置、人员分工、基金管理等环节实施全方位监管，实行收支两条线，充分发挥内部审计防范风险的能力。
加强医保稽核机构队伍建设。医保中心应设置专门的稽核部门并配备专职的稽核人员，充实稽核力量，制定规章制度，规范操作流程，建立顺畅的稽核工作机制，切实履行稽核职能，努力降低稽核成本，维护医保经办机构的良好形象。
综上所述，对医保稽核中的问题进行分析，着力提高防范风险的能力，加强监管，规范动作，促进医保事业健康发展，意义重大。为落实科学发展观，构建和谐社会，提高服务水平，使医保稽核人员的业务水平不断提高，服务于人民大众。
责任编辑姜野
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