胰岛素短期强化联合辛开苦降方治疗初发2型糖尿病的临床研究

来源:用户上传      作者: 柳红芳,郭清华,盛益华,王 翚,刘尚建

　　[摘要] 目的:采用胰岛素强化联合辛开苦降方治疗初发2型糖尿病(T2DM),以评价其临床疗效。方法:选择空腹血糖≥11.1 mmol/L的初发2型糖尿病患者53例,行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测血糖、胰岛素、糖化血红蛋白、血脂等指标后,随机分为两组,即中药组(A组)和强化组(B组),两组均每天4次行“三短一中”胰岛素强化治疗,B组患者未服任何其他药物,A组加用中药辛开苦降方,治疗4周后两组均停用胰岛素,其他治疗不变继续治疗4周后,重新评价上述指标。采用稳态模型(HOMA)胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)和胰岛素敏感指数(HOMA-IAI)评价研究对象的胰岛素抵抗情况;以HOMA-B评价胰岛B细胞的功能。结果:经过4周的胰岛素强化治疗,中药组患者空腹血糖、糖化血清蛋白、血清总胆固醇、体重指数、症状积分、HOMA-IR和HOMA-IAI改善程度好于强化组(P<0.05)。结论:早期在胰岛素强化治疗的基础上联合中药辛开苦降方可减轻胰岛素抵抗,有助于胰岛B细胞功能的保护和临床症状的改善。
　　[关键词] 初发2型糖尿病;胰岛素短期强化治疗;辛开苦降方;临床研究
　　[中图分类号] R587.1[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)03(b)-018-03
　　
　　Clinical study on short-term insulin intensive therapy combined with Xinkai-kujiangfang in newly diagnosed type 2 diabetic patients
　　LIU Hongfang1, GUO Qinghua2, SHENG Yihua1, WANG Hui1, LIU Shangjian1
　　(1.Department of Endocrinology, Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700, China; 2.Department of Endocrinology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)
　　[Abstract] Objective: To evaluate the effect of insulin intensive therapy combined with Xinkaikujiangfang on newly diagnosed type 2 diabetic patients. Methods: 53 newly diagnosed type 2 diabetic patients with fasting blood glucose (FBG) more than 11.1 mmol/L were chosen. Glucose tolerance test (OGTT) was taken and afterwards blood glucose, insulin, glycosylated hemoglobin A1C (HbA1C), lipid and some other indexes were detected before randomly grouping. Both two groups, Chinese medical group and intensive group, named group A and B respectively, were treated with insulin intensive therapy 4 times per day. In the first 4 weeks patients of group B were administered no other drugs, while Xinkaikujiangfang was simultaneously given in group A, then only herbs were still on in the following 4 weeks. In the eighth week, indexes mentioned above were evaluated again. HOMA-IAI, HOMA-IR and HOMA-B were calculated. Results: FBG, glycosylated serum protein, cholesterol, body mass index, symptom scores, HOMA-IR and HOMA-IAI decreased more dramatically in group A than those in group B after 4 weeks' insulin intensive therapy (P<0.05). Conclusion: Insulin intensive therapy combined with herbs can reduce insulin resistance on early stage of type 2 diabetes, and contribute to the protection of pancreatic B-cell's function and improvement of clinical symptoms.
　　[Key words] Newly diagnosed type 2 diabetes; Insulin intensive therapy; Xinkaikujiangfang; Clinical study
　　
　　近年来人们发现对2型糖尿病患者进行短期胰岛素强化治疗可诱导出一段2型糖尿病的“缓解期”,提示随着机体高糖所形成的机体病理状态的迅速纠正,胰岛B细胞功能可得到不同程度的改善[1-2]。中医学认为糖尿病发病的原因是在禀赋薄弱的基础上因饮食不节、情志失调、劳欲过度等后天环境因素的影响导致。中医药重视人体整体的调节,特别是中药复方可以通过多途径、多环节来逆转身体的病理状态,而以机体功能整体调节为特点的中药联合短期胰岛素强化治疗这种方式是否对初发2型糖尿病的“缓解期”的诱导更有益处尚不明确。本研究旨在探索在胰岛素强化治疗的基础上加用中药是否能更好地改善初发2型糖尿病患者的胰岛素抵抗(IR)状况和糖尿病改善情况。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　选择2006年9月～2007年9月我院及解放军总医院内分泌科诊治的初发2型糖尿病患者53例,其中,男性29例,女性24例;平均年龄47.5岁。入选标准:①按照1997年WHO诊断标准诊断为2型糖尿病的患者;②糖尿病病程<12个月;③20～70岁,男女不限;④初发时空腹血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/L);⑤糖化血红蛋白(HbA1C)7%～15%;⑥患者能够依从研究者决定的治疗方案和糖尿病饮食。排除1型糖尿病、严重心、肝、肾功能不全者、继发性糖尿病患者、酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等糖尿病急性并发症者及不能坚持胰岛素治疗和血糖监测、依从性差者。

　　1.2 研究方法
　　1.2.1口服葡萄糖耐量试验患者入选后在治疗前后测量身高、体重、血压等,次日晨空腹行75 g葡萄糖耐量试验,检测血糖、胰岛素、糖化血红蛋白(HbA1C)、糖化血清蛋白、血脂、尿酸、肝肾功能。口服75 g葡萄糖后检测服糖后1 h和2 h血糖和胰岛素。
　　1.2.2中药制作辛开苦降方:柴胡、黄连、黄芩、半夏、生姜、熟军、枳实等,按0.6∶2.0∶1.0∶1.0∶0.3∶0.3∶0.6的比例,由我院药学部提供并加工成300 ml/袋药液,每天2次,每次1袋口服。
　　1.2.3 分组和治疗方案所有患者口服葡萄糖后随机分为两组,即中药组(A组)和强化组(B组),两组均行每天4次三短(常规生物合成人胰岛素注射液)一中(低精蛋白锌人胰岛素注射液)胰岛素强化治疗,A组加用中药辛开苦降方,B组患者未服任何其他药物。各组用微量血糖仪(强生稳毫型)监测血糖4～7次/d,根据血糖水平及时调整胰岛素剂量,使血糖水平尽早达标,即空腹血糖(FBG)<6.1 mmol/L,餐后血糖(PBG)<8 mmol/L。治疗4周后,两组均停用胰岛素,A组继续服中药,B组未服用中药,治疗4周后重新评价血糖和胰岛素抵抗等指标。整个治疗期间各组均坚持饮食控制和适量运动,不加用任何口服降糖西药和降脂药物。
　　1.2.4 标本检测及方法胰岛素测定用放免法,批内变异系数为2.0%～1.8%,批间变异系数为4.7%～7.9%;HbA1C采用免疫比浊法;体重指数=体重/身高2(kg/m2)。血糖、血脂、尿酸、肝肾功能测定采用全自动生化分析仪。采用稳态模型(HOMA)胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)和胰岛素敏感指数(HOMA-IAI)评价研究对象的胰岛素抵抗情况;以HOMA-B评价胰岛B细胞功能。HOMA-IR=空腹胰岛素(mIU/L)×空腹血糖(mmol/L)/22.5;HOMA-IAI=1/空腹胰岛素(mIU/L)×空腹血糖(mmol/L);HOMA-B=20×空腹胰岛素/(空腹血糖-3.5)。
　　1.2.5主要临床症状观察对于①胸腔或腹腔胀满;②口干苦;③烦热;④便秘;⑤口渴;⑥易饥;⑦乏力共7个症状按无症状,偶尔出现、轻,经常存在、中等程度,持续存生、严重四个级别分别评为0、2、4、6分,进行症状积分。
　　1.3统计学处理
　　计量资料用均数±标准差(x±s)表示,数据分析均采用SPSS 10.0统计软件处理,两组间比较采用t检验,对于非正态分布资料(HOMA-IR、HOMA-IAI)统计分析前先进行ln对数转换,P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者一般资料分析
　　A组25例,B组28例。两组患者男女比例相当,A组患者平均年龄为(47.47±1.98)岁,B组平均年龄为(47.59±2.17)岁;糖尿病病程分别为(49.3±98.8) d和(43.1±89.5) d,两组比较,差异无统计学意义。
　　2.2 两组患者血糖、血脂、症状积分等指标比较
　　两组患者强化治疗前,空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血清蛋白、三酰甘油、总胆固醇、体重指数及症状积分差异均无统计学意义,但8周后A组除空腹胰岛素外、B组除空腹胰岛素和体重指数外,上述各项指标均有明显下降(P<0.05),A组与B组比较,空腹血糖、糖化血清蛋白、血清总胆固醇、体重指数、症状积分改善更明显(P<0.05),其余指标两组改善差异均无统计学意义。见表1。
　　2.3两组对胰岛B细胞功能和胰岛素抵抗的影响
　　两组患者在胰岛素强化治疗前HOMA-IR和HOMA-IAI差异无统计学意义,经治疗8周后发现,两组患者的胰岛素抵抗指数均下降,同时胰岛素敏感指数增加,A组患者HOMA-IR和HOMA-IAI改善程度好于B组(P<0.05)。见表2。
　　
　　表2 治疗前后HOMA-IR与HOMA-IAI比较(x±s)
　　与治疗前比较,*P<0.05;与B组治疗后比较,△P<0.05
　　
　　3讨论
　　传统的2型糖尿病治疗方案采用逐步递进的方法,先饮食运动,无效加用口服药物,再无效加用或改用胰岛素治疗。这种随着胰岛B细胞功能的逐渐衰竭而被动选择药物来尽量控制血糖的方法,不仅不能很好地控制患者的血糖,而且不可避免地使胰岛B细胞功能衰竭和早期出现并发症[3]。
　　因此,在2型糖尿病早期寻找保护胰岛、恢复胰岛自身的调节功能和胰岛素敏感性,减少并发症发生的方法研究,成为当今国际上研究的热点和难点。近来也有个别报道显示对初发2型糖尿病患者行短期胰岛素强化治疗可使血糖迅速达到或接近正常水平,从而消除了高血糖对胰岛B细胞的毒性作用,同时让B细胞得以“休息”[4-6],胰岛细胞功能可能在很大程度上得到恢复,可以使患者重建对饮食治疗的反应性,并可维持数月至数年不需药物治疗。因此可延缓胰岛功能的恶化趋势,大大降低并发症的发生率。这种临床体验和研究报道无疑为2型糖尿病的治疗提供了新的思路。但目前仍存在以下问题:①胰岛素强化治疗对糖尿病缓解作用的有效率仍需提高;②胰岛素强化治疗后胰岛功能恢复而停用胰岛素的患者,随着时间的推移,疗效不能维持。为此,需要探索提高糖尿病缓解的方法。
　　胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的主要因素,它贯穿于2型糖尿病发病的始终,胰岛素抵抗使机体对胰岛素不敏感,导致肝糖生成增加和外周组织葡萄糖利用减少,血糖升高。高血糖刺激胰岛B细胞产生过多的胰岛素,促进B细胞功能渐进性衰竭并形成高胰岛素血症,加重胰岛素抵抗,形成恶性循环,最终导致胰岛功能衰竭。因此,改善胰岛素抵抗程度是保护胰岛B细胞功能的重要手段。本课题组的前期研究显示,辛开苦降方可明显改善2型糖尿病早期患者的胰岛素敏感性、血糖、血脂、血流变学及体重、腰臀围比[7-8]。
　　目前中药联用胰岛素强化治疗的研究较少,对一些自拟的益气养阴、滋阴清热中药汤剂的初步研究表明,其可提高临床疗效,但仍无成熟的治疗方案[9-10]。
　　辛开苦降方中柴胡性味辛微苦,黄连、黄芩性味苦寒,三药共奏疏泄心、肝和胃郁热,苦寒沉降,清热燥湿之功为君药。半夏、生姜之辛热开泄湿浊,降逆和胃为臣药,熟大黄、枳实苦寒加强内泻阳明热结之力,为佐制之品。
　　本研究发现,经过4周的胰岛素强化并继续以辛开苦降方治疗8周,患者空腹血糖、糖化血清蛋白、血清总胆固醇、体重指数、症状积分均好于未使用中药的患者,不仅如此,使用中药患者的胰岛素抵抗指数HOMA-IR和胰岛素敏感指数HOMA-IAI改善程度也好于单纯胰岛素强化治疗组,表明早期在胰岛素强化治疗的基础上加用辛开苦降方有助于胰岛B细胞的保护和血糖的控制。另外,笔者发现加用中药组患者血清总胆固醇和体重改善程度更明显,提示中医药重视人体整体的调节,特别是中药复方主要是通过多途径、多环节来逆转身体的病理状态,符合已公认的需通过降糖、降脂、纠正代谢紊乱等综合因素来改善胰岛素抵抗的治疗指导原则。因此,中药联合胰岛素强化治疗将对初发2型糖尿病患者的缓解起良性保护作用。
　　[参考文献]
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　　(收稿日期:2009-11-09)

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