同时性大肠重复癌１５例临床病理分析

来源:用户上传      作者: 王兴波

　　[摘要]目的：探讨同时性大肠重复癌的（以下简称大肠重复癌）术前检查、病理诊断及组织发生。方法：对15例大肠重复癌做一回顾并结合术前检查及病理诊断进行分析。 结果：15例大肠重复癌术前检查完全确诊12例，漏诊3例，病理诊断4例组织学类型及分化程度不同。结论：大肠重复癌较少见，术前容易漏诊，且病理类型、分化程度及免疫表型可以不同，支持多点癌变学说。
　　[关键词]大肠；重复癌；结肠镜检查；病理诊断
　　[中图分类号]R735 [文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2007）04（b）-147-01
　　大肠重复癌临床上比较少见，临床医师往往忽视重复癌的存在，术前容易漏诊，在选择术式上易造成术中措手不及的情况。大肠重复癌组织学类型、免疫表型不尽相同，因此，应引起对该病的认识与重视。本文对15例大肠重复癌的临床资料、术前检查、病理诊断、组织发生进行了初步探讨，现报道如下：
　　
　　1 临床资料
　　收集本院2000～2006年收治的15例大肠重复癌患者临床病例资料。15例患者年龄45～72岁，平均59岁。男性9例，女性6例。15例中，3例只表现为腹痛腹胀，10例表现为大便带血，2例表现为腹泻及大便干燥，当然肠梗阻也可能发生。15例均行术前结肠镜检查并咬取肿物组织，经病理检查确诊为癌，均未行下消化道造影。12例镜子均能到达回盲部，2例由于肿物大，镜子未能通过，1例在检查过程中发现了1处肿物，由于患者疼痛难忍拒绝继续检查，镜子未到达回盲部。15例均行术前其他部位检查，未发现其他占位性病变。手术切除范围：9例行全结肠切除，6例行部分结肠切除，其中3例术前决定部分结肠切除而术中改为全结肠切除。
　　
　　2 术后病理大体检查
　　15例术后新鲜标本，按常规沿肠管剪开，用清水冲洗干净，暴露肠黏膜及肿物，观察测量并记录肿物大小及肿物与肿物之间的距离。9例为全结肠切除标本，同时发生于升结肠及降结肠两处的3例（20%），同时发生于升结肠及直肠两处的3例（20%），同时发生于升结肠、降结肠及乙状结肠3处的3例（20%）；6例为部分结肠切除标本，均同时发生于乙状结肠及直肠（40%）。癌肿主要表现为3种大体类型：隆起型、溃疡型及浸润型。其中集中于同一个病例的类型组合分别为：全部腔内型6例（40%），隆起型+溃疡型6例（40%），隆起型+浸润型3例（20%）。癌肿体积最小为3 cm×2 cm×2 cm，最大为6 cm×6 cm×5 cm。癌肿与癌肿相隔最近的约为10 cm，肿物与肿物之间肠黏膜正常。2/3病例伴有数枚散在小息肉，最大径0.3～1.0 cm不等，病人否认有家族史。
　　
　　3 病理组织学检查
　　3.1 苏木紫-伊红染色
　　15例术后新鲜标本，观察、测量、记录后，用4%中性甲醛固定12 h，常规取材制片。镜下观察，除数枚“小息肉”为管状腺瘤及绒毛管状腺瘤外，15例癌肿均为腺癌。具体组织学类型组合分别为：管状腺癌（高分化）+管状腺癌（高分化）8例（53.3%），管状腺癌（高分化）+管状腺癌（高分化）+低分化腺癌3例（20%），中分化腺癌+中分化腺癌3例（20%），管状腺癌（高分化）+黏液腺癌（低分化）1例（6.7%）。癌组织浸润深度在同一病例中不尽相同，本组病例最浅的为浅肌层，深的侵出肠壁，伴有局部淋巴结转移的有6例（40%）。
　　3.2 免疫组化染色
　　15例癌组织均高表达CK（低分子量）及CEA（只1例1处低表达）；均不表达Vimentin、S-100、CoA。70%表达端粒酶。
　　
　　4 讨论
　　同时性大肠重复癌[1]临床症状与单发癌无明显区别，主要为大便带血、腹痛腹胀、大便干燥或稀或次数增多等。大肠重复癌临床上较少见，往往容易被忽视，有的手术范围广，难度大。关于大肠重复癌的定义[2]，Warren提示重复癌的诊断标准为：每一处肿瘤必须证实为恶性肿瘤；肿瘤之间必须界限清楚；必须明确每一肿瘤不是转移瘤。按照此标准，本组病例术前、术后病理均证实为恶性肿瘤，术中、术后证实每个肿瘤之间界限清楚，无转移证据，符合上述诊断标准。本组15例大肠重复癌中有3例漏诊，漏诊率为20%，分析漏诊原因主要是对此病认识不足、检查受到限制、患者不配合等，幸运的是，手术时并没有留下一处或两处癌没有切除。大肠重复癌近年来检出率逐年上升，如何提高认识，做好术前检查至关重要。术前检查目前常用的是消化道造影和纤维内窥镜，两者结合应用对于确定重复癌是有用的，如果两者都无法进行检查，手术中要做全结肠探查，必要时术中行结肠镜检查，以防漏诊。从本组病例看，大肠重复癌的病理组织学类型、分化程度、免疫表型，即使同一患者也不尽相同，可以一致或不一致。其中11例基本一致；3例有些差别且皆为3处癌，主要在分化程度上不同；1例相差比较大。低分化腺癌及低分化黏液腺癌预后较差，报告时应该将每个部位肿瘤的大体及组织学检查甚至免疫组化分析做全面详细的描述，有助于临床医师参考。从本组大肠重复癌的临床及病理观察分析结果看，家族倾向不明显，与家族性腺瘤性息肉病不同。家族性腺瘤性息肉病[3]是常染色体显性遗传病，外显率50%，大肠布满息肉结节一般在100个以上，有着极高的癌变率，平均癌变年龄40岁，50岁以上几乎均癌变。本组伴有腺瘤的占2/3，大肠重复癌支持多点癌变学说，多点癌变的发生机制目前还不很清楚，有待进一步研究。
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