胃食管反流病的食管外表现
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作者: 陶可胜
胃食管反流病(GERD)是由胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病，以烧心和反流为主要症状。诊断主要依靠症状、24 小时食管pH监测以及胃镜检查等。部分GERD患者常常伴有食管外症状，而且这些症状对患者的影响超过食管本身症状，使得患者常常到呼吸科、耳鼻喉科就诊，因得不到病因治疗而导致治疗效果不佳，最终经抗酸治疗后取得明显疗效而诊断。
肺部疾病
与胃食管反流病有关的肺部疾病包括支气管哮喘、慢性咳嗽、吸入性肺炎、肺间质纤维化、慢性支气管炎、支气管扩张症等，囊性纤维化、新生儿支气管肺发育不良和婴儿猝死综合征可能也与胃食管反流病有关，但具体情况不同，可有不同的表现。
夜间阵咳及支气管炎 为反流物进入气道直接刺激所致。轻者，病人常于夜间或熟睡中突然出现阵咳或呛咳，需立即坐起。若长期反流、持续刺激，则可引起支气管炎，咳嗽增重，但以夜间为著。如引起气管炎的其他病因不明显(如年轻女性，不吸烟，环境良好等)，或抗菌治疗效果不好，要想到有胃食管反流病的可能。
肺炎及肺间质纤维化 反流较重、反复吸入，可导致反复发作的肺炎。病人可有反复发作的咳嗽、咳痰、气喘，尤以夜间为著，有的伴有夜间阵发性呛咳，有的病人可有胸闷、胸痛、发热等症状。胸部X线检查，可提示炎症征象。虽经正规抗生素治疗，症状及X线表现常无明显改善，或易于复发。极少数病人可并发肺脓肿或肺不张。长期、反复吸入刺激，个别病人可进一步发展为肺间质纤维化。
支气管哮喘 有学者证实，高酸反流物进入气道，可引起支气管痉挛。食管滴酸试验阳性者，也能引起支气管痉挛，食管酸刺激传入神经感觉机制触发呼吸道反应，因此在食管少量酸即可引起支气管痉挛。咽喉部存在着对酸超敏感的丰富的化学感受器，受反流酸刺激，亦能引起支气管痉挛，出现哮喘。胃食管反流病所致哮喘，多于夜间发作，无季节性，常伴反流症状，亦可伴咳嗽、呛咳、声嘶，咽喉酸辣等症状。但须注意，约1／3的病人可无反流症状或不明显。解痉剂的应用常难奏效，甚至加重。此夜间哮喘须与心源性者相鉴别。
支气管哮喘病人也易诱发胃食管反流病，这是因为：①支气管痉挛时，肺充气过度，使膈肌下降，致LES功能减低，抗反流作用减弱；②哮喘发作时，胸内负压增大，腹内压增高，胸膜压差增长，更利于胃食管反流；③支气管扩张剂的应用，可降低LES张力，如原有胃食管反流病者，支气管哮喘可使其加重。
夜间睡眠呼吸暂停综合征 反流性食管炎可能是夜间睡眠呼吸暂停的原因之一。北京协和医院曾对150例打鼾者进行了夜间睡眠呼吸暂停的研究调查，发现59％低通气睡眠呼吸暂停患者，有明显的胃食管反流症状，提示了二者有一定关系。反流物吸入的主要机制是膈和腹部呼吸肌的突发收缩，胃压突然增高，使胃内容通过食管进入气管引起。呼吸暂停发生在睡眠时，少数发生在白天饭后1小时。胃食管反流与睡眠呼吸暂停综合征互为伴随、相互加重，胃食管反流可以是与睡眠呼吸暂停综合征有关的临床症状之一。胃食管反流物刺激咽喉部是新生儿睡眠呼吸暂停综合征发生的重要原因，且可能与新生儿猝死有关。北京协和医院探讨了睡眠呼吸暂停综合征与胃食管反流病的关系，服用抗反流药物可使睡眠呼吸暂停综合征减轻；应用CPAP治疗祛除睡眠呼吸暂停综合征后，胃食管反流也改善，证明二者可以相互加重，互为伴随。只要终止一个环节，另一个环节引起的症状即可被减轻。
耳、鼻、咽喉疾病
胃食管反流病可能与一系列喉的疾病和症状有关，最常见的是反流性喉炎。患者可以表现为声音嘶哑、癔球感、频繁的清喉动作、反复发作的咽喉痛等。胃食管反流病引起的耳、鼻、喉损害包括伴有红肿的后壁喉炎、声带溃疡和肉芽肿、黏膜白斑，甚至肿瘤。病变多局限于声带和勺状软骨的后1/3处，与上食管括约肌临近。胃食管反流病在慢性咳嗽原因中占第3位，仅次于鼻窦疾病和哮喘，占所有患者的20%。虽然胃食管反流病与耳、鼻、喉疾病之间具有紧密关系，但通常没有明显的食管炎，大多数患者只具有轻微的反流症状。胃内容物的微小吸入是导致这些改变的最可能原因。试验发现，夜间睡眠中近端食管的酸暴露可显著增加喉部的症状和体征。
慢性咽喉炎 为反流物刺激咽喉所致的化学性炎症。病人常有咽喉部不适，疼痛、咳嗽、喉部异物感或堵塞感，亦可有声音嘶哑。咽部检查可见充血、肿胀、淋巴滤泡增生，偶而可见溃疡形成。喉部检查可见喉部、声带水肿，偶见溃疡或声带结节形成，病变常限于声带后1／3和舌状软骨间区域。咽喉炎是夜间食管反流的结果。咽喉与胃液接触引起水肿和炎症。确切的证据阐明了酸反流与喉炎之间的关系，包括声带突起的接触性溃疡和肉芽肿形成。受累患者往往主诉有失声、咳嗽、癔球症、频繁清喉或喉痛，但是没有明确的过敏或感染原因。在一项大样本观察性研究中，喉镜下病变介于水肿和肉芽肿之间，多位于声带和勺状软骨间区域的后1/3处。胃食管反流病患者的抗分泌治疗可促使慢性喉炎恢复，在8周以内可以见到客观改善的表现。在一项研究中，182例慢性喉炎患者采用预防性抗夜间反流，如果需要可夜间加服法莫替丁20 mg或奥美拉唑20 mg。根据症状的缓解和远程喉镜的变化进行判定。结果显示，96%的患者症状缓解，单用夜间抗反流预防的有效率为51%，加用法莫替丁为26%，加用奥美拉唑为19%。
喉和气管狭窄 喉和气管狭窄的最常见原因是长期气管内插管。病变开始于气管的黏膜损害，然后出现炎症和修复性增生。动物实验证实，黏膜破损可导致软骨直接暴露在胃酸的作用之下，最终导致声门下狭窄。病人插管48～72小时最容易发生喉黏膜损伤，食管pH值监测发现，在平卧插管患者中常见胃内容物反流到咽部。这两个因素可以解释长期插管患者声门下狭窄发生率高的原因。
喉癌 反流性喉炎的最大潜在危害是发展为喉鳞状细胞癌。喉是发生头颈部鳞状细胞癌的最常见部位，占所有病例的26%。致病相关因素包括吸烟和大量饮酒。反流性喉炎与部分病例发生喉癌有关。1983年的1个报告描述了5例声带鳞状细胞癌表现为接触性溃疡伴肉芽肿，均为吸烟者。随后的两项病例系列研究中，40例患者终身不吸烟，但是存在慢性胃食管反流，最后发展为喉鳞状细胞癌。其中的3例反流性喉炎患者经系统地观察，从良性喉病变进展为喉癌的时间分别为3年、5年和8年。
突发性耳聋 成人咽鼓管全长约35 mm，沟通鼓室与鼻咽部，平时处于关闭状态，在张口、吞咽、呵欠、唱歌等情况下，口咽借助相关肌肉收缩而开放，以调节鼓室气压，其软骨部黏膜呈皱襞样，具有活瓣作用，故能防止咽部液体流入鼓室。
耳部症状的出现可能是存在咽鼓管功能障碍，致胃食管反流液侵蚀鼓室，导致突发性耳聋相关并发症。
口腔表现
反流物刺激，可有唇舌烧灼感，个别病人出现口腔溃疡、牙腐蚀。有学者曾对食管炎合并口腔溃疡者，行抗反流治疗，结果食管炎和口腔溃疡均减轻或愈合。
有的病人可有口酸、口苦、口臭及味觉损害等。有的病人唾液分泌增多。可能是酸刺激食管，反射引起的酸清除的保护性反应。
与此相关，干燥综合征时，由于唾液分泌减少，对食管酸的中和清除能力减低，易诱发或加重反流物对黏膜的损害。
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