辛开苦降法治疗肥胖２型糖尿病的临床研究

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　　摘要：目的：分析肥胖2型糖尿病临床表现和病机特点，比较辛开苦降法和传统治疗消渴方法滋阴清热法在肥胖2型糖尿病临床治疗中的降糖减肥疗效，评价辛开苦降法治疗肥胖2型糖尿病的临床适用范围和安全性；方法：在常规控制血糖，饮食控制的基础上，采用随机、对照、开放研究，将80例肥胖2型糖尿患者随机分为两组，治疗组一辛开苦降组，对照组一滋阴清热组，观察周期为12周，观察指标为体重指数、腰臀比、空腹和餐后2h血耱。结果：辛开苦降组降糖有效率为72.5％，减肥有效率70％；滋阴清热组降糖有效率为47.5％，减肥32.5％，两组比较，有显著性差异。各组治疗期间均未见明显不良反应。结论：辛开苦降法治疗肥胖2型糖尿病安全有效，减肥降脂疗效明显优于对照组滋阴清热组，组方用药符合肥胖2型糖尿病证治规律，适用于肥胖2型糖尿病。
　　关键词：辛开苦降法；肥胖2型糖尿病；临床研究
　　中图分类号：R259.871
　　文献标识码：A 　文章编号：1673-7717(2007)12-2575-04
　　
　　糖尿病是目前严重危害人类健康的世界性疾病，近10多年来，我国糖尿病患病率增加迅速，从1980-1994年的14年期间增长了3倍多，患病人数已是世界上最多的3个国家之一，约为4千万，其中90％以上为2型糖尿病(T2DM)，而在T2DM中80％的患者肥胖或超重，肥胖是T2DM的根源。然而，糖尿病中医古称“消渴”，有消瘦烦渴之意，通常根据“三多一少”的症状对消渴病进行认识和诊断，而糖尿病是根据血糖检查结果进行诊断的，两者诊断方法的差异导致消渴病和糖尿病内涵的不对等性。“消渴”是以“症”定“证”，必因“渴”而“消”，糖尿病是以血糖升高定“病”，可以无“渴”，也可以无“消”。糖尿病和古代“消渴”另一个关键的区别是：现代糖尿病即使患病多年，由于降糖西药的应用，可能仍然肥胖；古代消渴病则不然，即使发病时的体形肥胖，经过长期的“三多”之后终归要走向“一少”(消瘦)。因此，探讨肥胖2型糖尿病的中医证治对于发展中医理论、提高临床疗效具有重要意义。
　　笔者在临床实践中发现：肥胖2型糖尿病患者常常在表现为形体肥胖，腹部增大，胃脘胀满，呃逆暖腐，急躁易怒，心烦口苦，大便干结等实证的同时常常伴见口干、口渴多饮、多食易饥，五心烦热、腰膝酸软、眩晕耳鸣等阴虚燥热之候，表现为虚实夹杂证。故笔者应用以治实证为主的辛开苦降法和以治虚证为主的传统治疗消渴方法滋阴清热法对这部分患者比较治疗，探讨肥胖2型糖尿病证治规律和观察两法的临床疗效。
　　
　　1.临床资料
　　
　　1.1糖尿病诊断标准
　　参照1998年ADA关于糖尿病诊断的标准，经确诊为2型糖尿病的民航总医院中医科门诊患者。
　　
　　1.2中医诊断标准
　　凡形体肥胖，具有或无口渴多饮、消谷易饥、尿多而甜等证候者即可确诊。
　　
　　1.3中医辨证
　　具备以下实证中3项和虚证中2项即可。
　　实证：嗜食肥甘，胃脘胀满，呃逆嗳腐，口中异味，大便秽臭，胁肋胀满疼痛，易怒焦虑、消谷善饥、便秘、大渴引饮，月经不词，肢体沉重，口中黏腻，或手胀肢肿，纳呆便黏，急躁易怒，心烦口苦，大便干结。
　　虚证：口干、口渴多饮、多食易饥，五心烦热、腰膝酸软、眩晕耳鸣。
　　
　　1.4病例选择标准
　　凡符合上述糖尿病诊断标准和中医诊断辨证标准的肥胖型2型糖尿病患者，体重指数(BMI)：女≥24，男≥25，且不在排除病例范围之内。
　　
　　1.5病例排除标准
　　①年龄在18岁以下和65岁以上或有严重心、肝、肾功能不全者。②高血压未能满意控制(Bp>190/105mmHg)；③采用胰岛素治疗者。④有酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等糖尿病急性并发症者。⑤近期手术、感染、心梗等应激状态。
　　
　　2.观察方法
　　
　　2.1分组方法
　　依据每位患者就诊先后顺序编号，按1：1比率随机人组。
　　
　　2.2治疗方法 80例门诊患者保持原治疗方案不变。自观察之日起，按不同劳动强度和体型，主食量规定如下：休息或超标准体重者每日主食控制在250～300g，一般劳动者，每日300～350g；重体力劳动者，每日400～500g。主食以外所需热量酌情由副食补充。并要求患者长期坚持运动计划。在此基础上A组给予辛开苦降方(以半夏泻心汤为基本方加减)。B组给予滋阴清热方(以玉女煎为基本方加减)。每日1剂，2次/日，于早、晚口服。连服12周为1个疗程。
　　
　　2.3观察指标
　　体重指数BMI(kg/m2)、腰臀比(WHR)、空腹和餐后2h血糖。
　　
　　2.4主要疗效指标的判定标准
　　2.4.1降糖疗效评定　显效：治疗后空腹血糖<7.0mmol/L(126mg/dL)，或餐后2h血糖<7.8mol/L(140mg/dL)，或降糖幅度较治疗前下降30％以上；有效：治疗后空腹血糖<8.3mmol/L(150mg/dL)，或餐后2h血糖<11.0mmol/L(200mg/dL)，或血糖较治疗前下降10％～30％；无效：治疗后血糖下降未达上述标准者。
　　2.4.2减肥疗效的判定　显效：疗后较疗前体重下降≥5％或体重指数下降≥1个单位；有效：疗后较疗前体重下降≥3％但<5％；或体重指数下降≥0.5个单位，但<1个单位；无效：未达以上标准者。
　　
　　3.统计学方法
　　
　　采用SPSS10.0统计软件。所有的统计检验均采用双便4检验，P值小于或等于 0.05将被认为所检验的差别有统计意义。一般计数资料用卡方检验，计量资料用t检验。
　　
　　4.结果
　　
　　4.1基线资料比较
　　
　　观察组40例，对照组加例，均为门诊患者。见表1。
　　
　　
　　4.2两组降糖疗效的比较 见表2～表4。
　　
　　4.3两组减肥疗效的比较
　　见表5～表7。
　　
　　5.讨论
　　
　　5.1辛开苦降法与传统治法治疗肥胖2型糖尿病的临床比较研究结果分析
　　由以上研究结果可以看出辛开苦降法治疗肥胖2型糖尿病临床疗效明显优于滋阴清热组。辛开苦降组降糖有效率为72.5％，其中显效9例，占总数的22.5％，其中空腹血糖疗后与疗前差值为1.88mmol/L，疗后较疗前下降比值为18％，餐后血糖疗后与疗前差值为4.43mmol/L，疗后较疗前下降比值为31％；而滋阴清热组降糖有效率为47.5％，其中显效5例，占总数12.5％，其中疗后与疗前差值为0.91mmol/L，疗后较疗前下降比值为7％，餐后血糖疗后与疗前差值为2.05mmol/L，疗后较疗前下降比值为9％，两组比较，有显著性差异，特别是辛开苦降组对餐后血糖的疗效更明显。
　　通过体重指数(BMI)、腰臀比(WHR)变化可以看出：

辛开苦降组减肥作用明显优于滋阴清热组。辛开苦降组减肥有效率70％，体重指数(BMI)疗后较疗前下降比值为29％，腰臀比(WHR)疗后较疗前下降比值为23％；滋阴清热组减肥有效率32.5％，体重指数(BMI)疗后较疗前下降比值为11％，腰臀比(WHR)疗后较疗前下降比值为6％。两组比较，有显著性差异。
　　
　　
　　由此得出以下结论：辛开苦降法治疗肥胖2型糖尿病减肥降糖疗效明显优于对照组滋阴清热组，组方用药符合肥胖2型糖尿病证治规律，适用于肥胖2型糖尿病。
　　
　　5.2辛开苦降法与滋阴清热法治疗肥胖2型糖尿病糖尿病的理论探讨
　　传统中医消渴理论是影响古代医家千余年的“三消”辨治，按照传统观点消渴的病因病机是阴虚为本，燥热为标，所以在临床中以滋阴清热为主的中药在糖尿病的治疗中使用最广泛，但是本课题组在多年的临床实践中发现，按照传统观点应用滋阴清热治疗肥胖2型糖尿病临床效果不理想，研究发现传统中医药存在着对肥胖2型糖尿病病机认识的盲区。笔者通过分析肥胖2型糖尿病的临床表现和证候特点，发现肥胖2型糖尿病病机为六郁，是指以食郁为先导而形成的气、痰、湿、热、血六郁，特别是热郁最为明显：胃热、肝热、肺热、肠热等。证候表现为虚实夹杂，以实为主。
　　辛开苦降法，亦称辛开苦泄法，是在中医四气五味药性理论指导下，运用辛温和苦寒两种不同性味的药物巧妙配伍，治疗疾病的一种独特方法。《素向・阴阳应象大论》云“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。说明辛与苦代表着两种截然不同的阴阳属性，辛善于升发宣散，属阳；苦能降逆泄下，属阴。张仲景宗《内经》之说，开创了辛开苦降法运用于临床之先河，以辛温之半夏、干姜与苦寒的黄连、黄芩为主组成半夏泻心汤及其类方。“半夏泻心汤”中“黄芩、黄连与干姜”的配伍是“一开一降，一苦一辛”。叶天士《临证指南医案》指出“微苦以清降，微辛以宣通”、“苦寒能清热除湿”、“辛通能开气泄浊”，“辛以开之，苦以降之”。肥胖2型糖尿病腹型肥胖，中焦大气不转，气机升降失调。辛开苦降法升清降浊，斡旋气机，解郁化滞，拓开了“升降乃治法之大机”的先河。用于治疗肥胖2型糖尿病，辛开苦降调畅中焦大气，宣泄三焦气机，使气道升降正常，新陈代谢正常，糖脂代谢归于平衡，所以降糖减肥效果明显。
　　滋阴清热法针对阴虚为本，燥热为标提出，补法重于清法，在肥胖2型糖尿病虚实夹杂的证候中应用亦有适宜之处，但笔者认为降糖必须求本，扬汤止沸不如釜底抽薪，肥胖2型糖尿病虚实夹杂证中阴虚实为热耗所致。肥胖2型糖尿病患者可因饮食不节则生胃热；情志不遂则生肝热；饮酒之人助阳生热；慢性感染之人则生毒热；便秘之人则生肠热等等。热则耗气，热则伤阴。热邪不去，气阴安得复常?故临证须详审热源，有热当先清热，热清气阴自生。所以扬汤止沸不如釜底抽薪，治病必须求本。通过笔者的临床实践再次验证：临床治疗的复杂性提示，在治疗中分清实证、虚证和虚实夹杂证(因实致虚、因虚致实)是取得较好临床疗效的关键。
　　辛开苦降法与滋阴清热法对肥胖的不同作用也是其降糖疗效不同的因素之一。笔者认为减肥是肥胖2型糖尿病的根本。2型糖尿病中80％为肥胖，传统理论认为“十个胖子九个虚”，原因是体胖则身沉，动则汗出，行则气短，所以常常被认为是气阴两虚之候，应用益气养阴药物，在滋阴清热法的基础上添加补气之品。而现代糖尿病发现及时，降糖西药较早应用，使得2型糖尿病患者体型、体质未能发生转变，仍然肥胖，特别是糖尿病早期以实胖为主，所以辛开苦降法升清降浊，斡旋气机，使新陈代谢正常，糖脂代谢归于平衡，其减肥作用亦是降糖取得较好临床疗效的重要因素之一。

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