舒张性心力衰竭的诊断

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　　【摘要】近二十年来,舒张性心力衰竭的病人的日益增多,随着研究的深入,对该疾病又有了新的认识.诊断手段也有了新的补充。有必要对目前有关舒张性心力衰竭的临床诊断标准及诊断方法研究所取得的新进展作一探讨。
　　【关键词】舒张性心力衰竭左室射血分数组织多谱勒心脏核磁共振BNP
　　【中图分类号】R246.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)03-00-02
　　
　　1998年,欧洲心脏病学会心衰研究组曾发表了有关舒张性心衰(DHF) 诊断标准的文章。[1]然而在过去的二十年,某些认识发生了明显的变化。DHF的病人在整个心衰病人中的比例大幅提高至54%,且DHF的预后和SHF一样严重。DHF的影响因素和常见病因包括老年,女性,糖尿病和肥胖,高血压,左室肥厚。然而我们对该疾病的认识却非常有限。近年来由于心脏影像学检查技术的发展以及临床血浆脑钠肽水平检测的不断推广使用,HFNEF的诊断有待更新。
　　2007年,欧洲心脏病学会的心衰和心脏超声组发表了有关心衰伴左室射血分数正常的诊断的专家共识。 同年,中华心血管病学会和中华心血管病杂志也发表了慢性心力衰竭诊断治疗指南。本论述的目的就在于对以上内容的主要观点进行综述。
　　
　　引言
　　心力衰竭是临床常见且危重的心血管综合征。HNFEF病人由于心脏舒张功能的减低,过去常常被认为是舒张性心力衰竭,这类病人的根本异常在于左室松驰缓慢和心室僵硬,顺应性降低。由于舒张性心力衰竭没有进一步的分型,于是把没有射血分数减低的这部分心衰病人定义为左室射血分数正常的心力衰竭更为妥当。
　　
　　左室射血分数正常的心衰或称舒张性心衰
　　舒张性心衰也常被称为左室射血分数正常的心衰。舒张功能不全是发病的关键,其根本异常在于左室松驰性不良和顺应性降低。[2]然而,左室舒张功能不全并非DHF患者所特有的,SHF的病人同样存在舒张功能不全。其与症状的相关性超过LVEF。虽然HFNEF的病人整个左室收缩活动仍然保留,但是心肌组织多普勒成像速度降低,心室-动脉偶联已经出现异常。因此用TDI速度的改变来反映心脏功能的改变更为合理。
　　
　　诊断左室射血分数正常的三个必要条件
　　HFNEF的诊断必须满足下列条件:①有心衰症状或体征;②左室收缩功能正常或接近正常,③具有左室舒张功能不全的证据。
　　
　　充血性心衰的症状或体征
　　充血性心衰的症状或体征包括肺部罗音,肺水肿,踝部水肿,肝肿大,劳力性呼吸困难,疲劳。将HFNEF的首要诊断标准定为“存在心衰的体征或症状”优于“存在心衰的体征及症状”,后者为原美国国家心肺和血液研究所的弗明汉心脏研究中应用的标准。
　　
　　正常或轻度异常的左室收缩功能
　　正常或轻度异常的左室收缩功能构成HFNEF的第二个诊断标准。美国国家心肺血研究所的弗明汉心脏研究中将 LVEF>50%作为左室收缩功能正常或轻度异常的转折点,在欧洲专家共识文件中也应用了以上标准。LVEF的评估需按照近期由美国和欧洲心脏超声学会推荐的心腔定量方法。为除外明显的左室增大,LV舒张末容积指数和LV收缩末容积指数(LVEDVI and LVESVI)不能超过97mL/m2和49 mL/m2。
　　
　　左室舒张异常(舒张僵硬)的证据
　　研究表明,向心性左室重构对诊断HFNEF有重要的意义,是左室舒张功能不全的重要的替代指标。因此,欧洲专家共识中认为,当TD未能产生结论性的结果或血浆BNP升高时,左室肌重指数>122g/m2(女性)或>149g/m2(男性)对HFNEF具有充分的诊断价值。[3]
　　
　　LV舒张功能不全的有创性评价
　　有创性检查获得的舒张功能不全的证据始终被认为是HFNEF的确切证据。这些证据包括:①左室松弛时间常数(τ)>48 ms;②左室舒张末压(LVEDP)>16mmHg 或平均肺毛细血管楔压(mean PCWP)>12mmHg。早期对心脏松弛性和顺应性的诊断主要依赖于心导管检查。虽然有创性心导管检测是心脏舒张功能评估的金标准,但难为患者所接受,不能作为临床普遍开展的使用技术。
　　
　　LV舒张功能不全的无创性评价
　　超声心动图具有经济、快捷、简单、易行、可实时动态评估心脏结构和血流动力学等优点。为目前无创性评估心室舒张功能最常用的方法。其中最常用的是二尖瓣和肺静脉血流频谱。特别是二尖瓣血流频谱的方法,被赞誉为超声心动图无创评估舒张功能的基石。组织多普勒成像技术检测二尖瓣环舒张期运动速度,彩色多普勒M型检测左心室舒张早期血流播散速度,可弥补血流频谱方法的不足而起到重要补充作用。
　　
　　LV舒张功能不全的血流 Doppler评估?
　　二尖瓣多普勒血流频谱 ①等容左室松弛时间(IVRT);② 早期峰值(E)和心房峰值(A)的Doppler二尖瓣血流速度比值(E/A);③早期Doppler 二尖瓣血流速度下降时间(DT);
　　肺静脉血流频谱 是一种受心脏负荷影响较小并能侧重反映左心室充盈压状态的多普勒指标。其正常波形由收缩期S波、舒张早中期的D波和心房收缩期的Ar波组成。S/D比值,Ar峰值速度和Ard/Ad比值可反映左心室充盈压。特别是在二尖瓣血流频谱呈假性正常改变时,肺静脉血流频谱有鉴别诊断价值。
　　联合应用二尖瓣血流Doppler和肺静脉血流 Doppler指标, 93%可疑HFNEF者观察到有LV舒张功能不全的证据。这种联合应用可半定量估计高血压病人的LV舒张末压.这些研究测量翻转的肺静脉心房收缩期血流 (Ard)和 二尖瓣A波血流时间(Ad)以及它们的差值 (Ard-Ad>30 ms)来诊断舒张性左室功能不全。
　　组织多普勒成像(TDI)是一项主要用于检测心肌运动速度的新技术。到由收缩期Sm波,舒张早期Em波,舒张晚期Am波,以及介于Sm波与Em波之间的等容舒张波IVR和介于Am波与Sm波之间的等容收缩波IVS共五个成分组成的频谱。正常人室间隔Em波峰速>8cm/s,侧壁Em波峰速度>12cm/s,所有部位的Em/Am>1。舒张期Em 和Am波速度反映相应室壁松弛性和伸展性。松弛性和伸展性好则运动速度高。反之,运动速度减低。当二尖瓣频谱出现“伪性正常”时,TDI仍显示Em/Am倒置,被认为是目前评价左心室舒张功能较敏感和特异的指标。
　　二尖瓣血流频谱的E与TDI的Em比值可准确评估左心室充盈压。研究证明正常人E/Em<8,当E/Em为8～15时,是左室充盈压增高的可疑区域。E/Em>15时,肯定存在左心室充盈压增高。
　　总之,利用超声心动图对舒张功能进行评估已经积累了丰富的资料和经验。充分了解这些方法和参数的原理,优缺点和适应证,紧密联系临床实际就有可能对舒张功能作出客观和准确的评估。
　　
　　心脏核磁共振(CMR)
　　CMR优于超声的特殊作用是可以获得任何选择切面和任何选择轴面的图像。因而使CMR成为测量LV容积、LA容积和LV重量的金标准。[4]CMR可提供全部LV充盈参数, 与超声提供的参数一致或基本一致。因而CMR可作为未能获得满意超声图像者的一项替代诊断技术;若干形态和功能的参数,如组织特征,LV舒张的解旋(untwisting),只有CMR能评价。这些参数可对确定炎症,缺血和浸润性病变以及LV舒张功能不全提供重要和新的信息。由于CMR设备的限制,CMR未列入目前诊断HFNEF的诊断流程,随着CMR的应用扩展和对LV舒张功能不全的深入研究,相信CMR评估舒张性LV功能的参数会列入将来的HFNEF的诊断分层。

　　
　　心衰的生物学标志物: 利钠肽 (natriuretic peptides)
　　是心房和心室肌对增加心房或心室肌舒张期伸展的一种反应,它们的分泌引起利尿、血管扩张和改善左室松弛。心肌产生pro-BNP,在血中分解为NT-pro BNP和 BNP。在HFNEF病人,NT-pro BNP值与舒张早期LV松弛指标,如左室松弛时间常数(τ)、舒张晚期LV松弛指标,如LV舒张末压和LV僵硬指标相关。BNP与血流动力学改变之间的关系正在得到广泛的认识,BNP血浆浓度与心功能状态密切相关。
　　然而与评价孤立的有症状的LV舒张功能不全的用途相比较,尿钠肽不是作为筛选临床前LV舒张功能不全的理想指标。NT-pro BNP浓度在正常人随年龄而增加,女性较男性高。BNP和NT-pro BNP水平可受一些并发症的影响,如败血症、肝衰或肾衰。将NT-pro BNP阴性值定为120pg/ml,阳性预测值定为220pg/ml时,阴性预测率为93%,阳性预测率为80%;[5]将BNP阴性值定为100pg/ml,阳性预测值定为200pg/ml时,阴性预测率为96%,阳性预测率为83%。因此,尿钠肽主要用于除外HFNEF,而不是用于诊断HFNEF,诊断时需要参考其他无创的诊断方法。
　　
　　总结与展望
　　由于近年来,HFNEF占所有心力衰竭病人总数已达50%,并且流行病学研究发现这部分人群还在以每年1%的速度递增,[6]因此对于HFNEF的诊断有待更新.而欧洲心脏病协会发表的有关HFNEF的诊断和排除标准的指南,应为我们的心脏病学和心脏超声工作者在诊断疑似HFNEF患者的过程中加以进一步应用。
　　虽然组织多普勒彩超和心脏核磁共振等检查手段在临床上尚未普及,然而这些手段是目前诊断HFNEF最好的工具,将来会逐渐广泛地替代传统的超声检查而用于诊断舒张性心力衰竭。
　　
　　参考文献
　　[1]European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure[J]. Eur Heart,1998,19:990-1003.
　　[2]Lam CS, Roger VL, Rodeheffer RJ, et al. Cardiac structure and ventricular-vascular function in persons with heart failure and preserved ejection fraction from Olmsted County, Minnesota[J]. Circulation,2007,115:1982-90.
　　[3]Zile MR, Baicu CF, Gaasch WH. Diastolic heart failure-abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle[J]. N Engl J Med,2004,350:1953-1959.
　　[4]Hauser TH, McClennen S, Katsimaglis G, Josephson ME, Manning WJ, Yeon SB. Assessment of left atrial volume by contrast enhanced magnetic resonance angiography[J]. Cardiovasc Magn Reson,2004,6:491-497.
　　[5]Tschope C, Kasner M, Westermann D, Gaub R, Poller WC, Schultheiss HP. The role of NT-proBNP in the diagnostics of isolated diastolic dysfunction: correlation with echocardiographic and invasive measurements[J]. Euro Heart,2005,26:2277-2284.
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　　作者单位:同济大学附属第十人民医院 急诊科200072

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