羊膜移植治疗角膜溃疡在基层医院的应用

来源:用户上传      作者: 王文芳

　　我县地处高原贫困地区，眼部疾患发病率较高，由于基层医院滥用抗生素与激素的现象比较严重，临床上常遇到一些难以治疗的角膜溃疡患者，采取药物效果不佳，角膜移植有没有条件。因此，2000～2009年我院对9例难治性角膜溃疡采用新鲜羊膜治疗取得了良好效果，现报告如下。
　　资料与方法
　　一般资料：2000～2009年角膜溃疡9例(9眼)，男7例，女2例；年龄27～69岁，平均48岁，其中细菌性角膜溃疡2例，病毒性角膜溃疡5例，蚕食性角膜溃疡1例，溃疡穿孔1例。
　　羊膜采集：羊膜均取自我院健康足月剖腹产新鲜胎盘(产前检查乙肝五项，甲肝抗体，抗艾滋病抗体、梅毒螺旋体均阴性)，取除胎盘后用生理盐水冲洗干净血迹，无菌条件下从绒毛膜上分离撕下羊膜，取含有1.6×105U/L庆大霉素的生理盐水浸泡10～15分钟，将羊膜上皮面朝上，平铺于手术粘贴纸面上，然后剪成50mm×50mm大小，浸泡于庆大霉素液中备用。
　　手术方法：对9例角膜溃疡病人均采取单层羊膜覆盖术。表层麻醉后，沿角膜缘后1mm环形剪开球结膜，并向穹隆部潜行分离，暴露巩膜组织，电凝止血，刮除角膜上皮及坏死角膜组织，用庆大霉素生理盐水冲洗创面后，取单层羊膜20mm×20mm大小平铺于角膜表面，于角膜缘后2mm的巩膜浅层用10-0尼龙线间断将羊膜缝合固定，使羊膜与角膜表面紧贴而无皱褶，复位球结膜，于3、9点位角膜缘后1mm处作2针固定缝合，使羊膜完全被覆盖于球结膜下，冲洗术野，术后常规绷带加压包扎术眼。
　　术后处理：术后隔日换药，1周后滴眼液典必殊每日3～4次，思然每日4～6次，全身应用抗生素和糖皮质激素，2周后拆除羊膜缝线。
　　结 果
　　羊膜移植片开始变薄透明，且逐渐溶解脱落，荧光素染色(-)。
　　一般情况：患者刺激症状不重，角膜感染于术后2周控制，7例角膜溃疡于4～5周角膜上皮愈合，溃疡区留下不同程度的瘢痕。
　　随访：术后随访6至12月，平均8月，9例中有4例角膜透明，1例角膜遗留薄翳，2例角膜斑翳，1例角膜新生血管形成，1例反复复发，上级医院行角膜板层移植治愈。
　　视力恢复情况：随访视力光感-0.1者3眼，0.2～0.7者6眼。
　　讨 论
　　角膜常因异物等外伤，角膜异物剔除后损伤以及沙眼及其并发症、内翻倒睫刺伤角膜，细菌、病毒或真菌乘机而入，引起感染而发生角膜溃疡。此外，如结核引起的变态反应、维生素A缺乏、面瘫及眼睑瘢痕致眼睑闭合不良均可引起角膜溃疡。
　　引起角膜炎症的病因及其复杂，外伤与感染，是引起角膜炎最常见的原因；结核、风湿、梅毒、营养不良等全身性疾病，是一种内在性的因素；角膜邻近组织疾病的影响如急性结膜炎、巩膜炎、色素膜炎等。角膜病的症状主要有怕光、流泪、疼痛，重者有眼睑痉挛等刺激症状。当角膜上皮剥脱时可导致剧烈眼痛。根据角膜病变的程度和部位，可伴有不同程度的视力障碍，除化脓性角膜感染外，一般分泌物不多或无分泌物。而角膜病的体征表现可为球结膜水肿、睫状充血、角膜混浊、角膜新生血管等。角膜病是眼表疾病中对视功能危害最大的一类，日益严重的话可导致视力下降，甚至致盲，即角膜盲。角膜盲排在致盲和致低视力的第二位，仅次于白内障。
　　除麻痹性角膜炎外，多数角膜炎患者都有强度发炎症状，如疼痛、羞明、流泪和眼睑痉挛。此因角膜内的三叉神经末梢受炎症刺激后，引起反射性眼轮匝肌收缩及泪液分泌过盛之故。角膜系一无血管的组织，但临近区域富有血管(角膜缘和虹膜睫状体之血管)，当炎症累及临近组织时，则有充血和炎性渗出。因此，角膜炎患者不但有睫状充血，也有虹膜充血。后者表现为虹膜变色和瞳孔缩小。渗出物来自同一来源。严重患者的球结膜甚至眼睑都会发生水肿。由于角巩膜缘充血而产生白细胞向角膜病灶处移动而发生角膜浸润。当角膜炎症到退行期后，临床刺激症状则大为减轻。
　　角膜炎症必然使视力或多或少地受到影响，尤以炎症侵犯瞳孔区域者更为严重。溃疡愈合后形成的角膜瘢痕不但阻碍光线进入眼内，并能使角膜表面弯曲度和屈光折射力发生改变，使物体不能在视网膜上聚焦形成清晰物像，因而视力降低。视力的受累程度完全取决于瘢痕所在的位置，如果位于角膜正中，纵然瘢痕很小，但影响视力却很大。如果角膜溃疡得到及时治疗，溃疡可逐渐修复而愈合，但常结成瘢痕，出现混浊。由于溃疡穿孔而使虹膜脱出，黏在角膜上的叫角膜粘连性白斑。角膜瘢痕对视力的影响与发生的部位有关，如瘢痕在中央部位遮住了瞳孔时，即使很薄，也严重的影响视力。
　　角膜溃疡是最常见的眼病之一，角膜的完整性受到破坏，甚至穿孔，严重影响患者视力，有的可导致失明，治疗方法以药物与角膜移植为主。对于一些难以治疗的角膜溃疡最终要行透明性或板层角膜移植，由于供体材料来源困难、术后排斥反应等因素，治疗效果不理想［1］。自从1995年Kim和Tseng首次报道保存羊膜重建眼表获得成功以来，羊膜在治疗各种眼表疾病中取得了广泛应用［2,3］。羊膜具有抗原性低、促进眼表上皮化、减轻炎症反应、抑制纤维组织增生或抑制新生血管形成的作用［4］。因此，羊膜来源广泛、取材容易、保存方便，移植手术操作简便、安全易行，术后不产生排斥反应，可促进上皮修复，并具有炎症反应轻，血管化轻，瘢痕形成少等优点，是治疗眼表疾病的理想材料。在临床中我们体会：①应重视手术时机的选择，要彻底清除坏死组织与溃疡病灶；②羊膜缝线固定时，要平坦均匀、对合严密；③手术前后根据角膜溃疡不同病因，选择有效药物治疗。
　　参考文献
　　1 杜志山,综述.羊膜移植在眼科中的应用［J］.眼外伤职业眼病杂志,2003,4 (25):25-287.
　　2 吴护平,洪容照,洪佳,等.羊膜移植治疗蚕蚀性角膜溃疡临床观察［J］.中华眼科杂志,2003,39(2):102.
　　3 卢丽,王世光,高野.羊膜移植治疗眼睑皮肤缺损［J］.中国实用眼科杂志,2002,20(2):682.
　　4 谢立信.重视我国眼表疾病的防治工作［J］.中华眼科杂志,2002,38(1):3-5.
　　

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