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膀胱癌尿流改道

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  【中图分类号】R737.14 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)12-0496-01
  【摘要】目的:探讨膀胱手术与尿流改道的观察。方法:根据患者病情进行回肠膀胱术后进行尿流改道。结果:本组80例手术患者均无围手术期死亡。随访1-10年,最长者10年,2、5、10年生存率分别为92%(69/75)、60%(39/65)、13%(3/23)。
  结论:理想的尿流改道应接近于正常的生理排尿,无或很少有上尿路感染,对肾功能及内环境无或仅有轻微影响,手术操作简单,远期效果可靠。
  【关键词】膀胱手术,尿流改道,观察。
   膀胱腺癌是少见的肿瘤,在尿路肿瘤中,腺癌可以单独发生于膀胱,也可以与其他种类的肿瘤混合发生,例如移行细胞癌、鳞状细胞癌、或者癌肉瘤,纯膀胱腺癌约占膀胱上皮癌的2%,生物学行为较特殊,有明显的浸润性、弥漫性和转移性,早期诊断困难,预后差。我院根据这一情况于2001年6月至2011年9月对80例膀胱腺癌患者资料进行分析,进行治疗后疗效显著,现将报告如下。
  1 资料与方法
  1.1 般资料:本组80例,男62例,女18例,全部病例均以血尿就诊,病史平均6个月左右,有膀胱癌手术史7例,全部病例均行膀胱镜检查活检确诊。临床表现为无痛性肉眼血尿或伴有尿路刺激症状。所有病人术后均行病理检查,其中高级尿路上皮癌67例,鳞状细胞癌7例,腺癌4例,肉瘤2例。所有患者均行根治性膀胱全切术。
  1.2 手术方法:(1)回肠膀胱术(Bricker手术):根治性膀胱全切后,距离回盲部10~15cm处,取一长约20cm的带系膜游离回肠袢。恢复回肠的连续性及缝合回肠系膜,关闭游离回肠袢近端。双侧输尿管与之端侧吻合,常规置输尿管支架管。回肠远端于右下腹壁造瘘。(2)回肠新膀胱术:根治性膀胱全切后,距离回盲部15~20cm处取一长约40cm带蒂回肠段,重建回肠连续性,关闭肠系膜裂口。将带蒂回肠段于对系膜缘纵行剖开后,U行排列后2-0可吸收线连续缝合缝制贮尿囊。用2-0可吸收线将肠片下缘围绕尿道连续缝合。在关闭回肠新膀胱前壁前行回肠新膀胱与双侧输尿管吻合术(将约3cm长输尿管包埋与回肠黏膜沟内后缝合以抗返流),输尿管内置支架管从腹壁引出。关闭新膀胱前壁,膀胱内置Foley导尿管经尿道引出。
  2 结果
  2.1 随访结果:本组80例手术患者均无围手术期死亡。随访1-10年,最长者10年,2、5、10年生存率分别为92%(69/75)、60%(39/65)、13%(3/23),回肠新膀胱出现近期酸中毒、电解质紊乱、肠梗阻并发症共5例。回肠新膀胱其中4例需压腹排尿或间断导尿,2例女性出现夜间尿失禁,其余术后均能自行排尿。术后复查膀胱镜均未见尿道肿瘤复发。
  3 讨论
  3.1 尿流改道方式的选择全膀胱切除后如何选择尿流改道一直为人们所关注,理想的尿流改道应接近于正常的生理排尿,无或很少有上尿路感染,对肾功能及内环境无或仅有轻微影响,手术操作简单,远期效果可靠。大量研究表明原位可控回肠膀胱术是最理想的膀胱替代术,其具有良好的贮尿排尿功能,贮尿囊压力低,术后生活质量高等特点;本组病人中分别采用回肠及乙状结肠作原位可控膀胱术,结果表明回肠膀胱贮尿囊压力较乙状结肠膀胱低,容量大,顺应性好,但从手术操作上,乙状结肠膀胱术似乎较回肠膀胱术(原位)简单些。膀胱全切后的尿流改道直接决定患者的预后和生活质量。在条件允许的情况下我们首选回肠新膀胱术,可以明显提高患者的生活质量,但需要把握好适应证和禁忌证。
  3.2 根治性膀胱全切后选择哪一个部位的肠管做尿流改道的材料应根据病人的肾功能,既往有无腹部手术史或盆腔放疗史等具体情况来决定,还要考虑到这种材料对机体的生理影响和新膀胱的功能情况[1]。尿路重建中,最常用的是回肠和结肠。在一般情况下我们倾向于选择回肠。回肠和结肠两者引起电解质紊乱的发生率相似,但结肠更容易引起肾脏感染及粪瘘。而且回肠取材方便,活动度大,便于手术操作,腔细小,具有丰富的血液供应,不易坏死及肠瘘[2]。另外回肠收缩性少,去管化后形成的膀胱压力最低,顺应性高可达到好的尿控率和保护肾功能,回肠粘膜萎缩使尿液成分吸收减少,避免电解质紊乱发生。虽然术后早期回肠分泌黏液较多,但研究发现由于受尿液的影响回肠黏膜发生一些变化。早期炎症期,后进入退行期,负责吸收的组织如刷状缘、微绒毛等会遭到破坏,逐渐退变,吸收能力降低8倍,回肠黏膜上皮最后与尿路上皮类似,具有覆盖保护功能。
  3.3 回肠膀胱术(Bricker术)具操作简单,疗效确切,并发症少,手术死亡率低等优点,曾被誉为尿流改道术的金标准。但需腹壁造口,终身佩带尿袋的不便,严重影响生活质量。而回肠新膀胱无需佩带尿袋,患者可通过腹压或间歇性自行导尿排空尿液。所以我们首选回肠新膀胱术。但是回肠新膀胱术后可能出现夜间尿失禁,尿道肿瘤复发。由于原位新膀胱由尿道外括约肌来控制排尿,所以尿道外括约肌损伤,有尿道梗阻性病变如尿道狭窄、后尿道瓣膜或尿道结核均不适宜回肠新膀胱术。肿瘤距膀胱颈口小于2cm不宜行原位膀胱术。Freeman报道非正位排尿尿道肿瘤复发率为11.1%,而回肠新膀胱术后复发率2.9%,这可能与尿液持续冲洗和新膀胱的肠道黏液分泌保护因子有关。行膀胱部分切除术术后很少发生尿道肿瘤复发也支持这个观点。另外肠道曾经放射性照射或曾有肠道结核、肠粘连等肠道病变,不能切除足够肠管,都是回肠新膀胱术的禁忌证[3]。
  参考文献
  [1] 邢念增.原位新膀胱的研究进展.临床外科杂志,2005,13(8):486.
  [2] 吴阶平,主编. 吴阶平泌尿外科学.第1版.上册.济南:山东科学技术出版社.2007-2072.
  [3] 叶章群,管维,等.膀胱肿瘤根治性切除术后尿流改道方法合理选择及应用.现代泌尿外科杂志,2007,12(1):4.
  
  作者单位:411228 湖南省湘潭县中医医院


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