早期护理干预对脑卒中吞咽障碍患者的影响
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作者: 万晚珍
[摘要] 目的 观察早期护理干预对脑卒中吞咽障碍患者功能恢复的影响。 方法 回顾性分析本院2008年2月～2010年2月收治入院的200例脑卒中吞咽障碍患者临床资料，将其随机分成两组，每组各100例，干预组采用早期康复护理，对照组采用常规神经内科护理，观察两组护理方法对脑卒中吞咽障碍患者功能的影响。 结果 两组治疗前评分差异无统计学意义（P > 0.05）；干预组在各阶段吞咽功能得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；两组均于治疗2个月后进行吞咽功能评价：干预组有效率为91%（91/100），对照组有效率为37%（37/100），两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 早期进行有效吞咽功能的康复治疗和针对性的饮食指导，不仅可减少并发症的发生，而且可提高患者的日常能力和生活质量，对脑卒中患者的最终预后产生了积极影响。
[关键词] 脑血管意外；吞咽障碍；康复护理；影响
[中图分类号] R473.74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）10（b）-0118-02
吞咽障碍是脑卒中后常见而严重的合并症之一，国内外文献报道37%～78%急性脑卒中患者存在不同程度的吞咽困难，其中小部分患者临床上表现为“无症状”吸入食物或液体，即为不明显的误吸[1]。为改善患者的吞咽功能，必须进行吞咽训练。笔者根据2008年2月～2010年2月收治入院的200例脑卒中吞咽障碍患者，采用不同的护理方法，旨在观察早期护理干预对脑卒中吞咽障碍患者功能恢复的影响，具体如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料根据本院2008年2月～2010年2月收治入院的经头颅CT或MRI证实200例脑卒中吞咽障碍患者，所有患者均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[2]。其中，男138例，女62例，年龄62～80岁，平均（64.4±5.1）岁，随机将200例患者分成两组，每组各100例，干预组采用早期康复护理，对照组采用常规神经内科护理。两组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。详见表1。
1.2 护理干预方法
两组均按神经内科常规治疗护理，干预组在生命体征平稳、神经系统症状不再发展48 h后行改善吞咽功能的基础训练和摄食训练。
1.2.1 康复训练方法
吞咽功能训练：对中、重度吞咽功能障碍的患者，早期给予系统的吞咽功能训练可显著增加协调功能。
1.2.1.1 咽部冷刺激与空吞咽 咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒沾少量水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，寒冷刺激能强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽有力。每日三餐前，训练5～10 min。
1.2.1.2 屏气发音运动 患者坐位，要求其手支撑床面做握压运动和屏气，此时患者的胸廓固定、声门紧闭，然后让患者突然松手，这样可使患者的声门大开，呼气发声。训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力、除去残留在咽部的食物。每日2次，每次5～10 min，一般在晨间护理和下午的护理后。
1.2.1.3 唇、舌、颌渐进式肌肉训练 患者做舌前伸、后缩、侧方按摩口腔部、清洁牙齿等运动，伸舌者，用纱布包住舌尖用手使舌向方向运动，这样被动地锻炼舌肌肌力。每日三餐前，训练5～10 min。
1.2.2 摄食训练
对轻度吞咽功能困难患者选择适于患者进食体位、食物的形态、进食的量，进食前后做好口腔护理。
1.2.2.1 进食体位 患者体位因人而异调整，对卧床患者仰卧位，床抬高30度使头部前屈，偏瘫侧用小枕垫起，这样食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误吸。对能坐起的患者进食时采取30°～60°坐位使食物由健侧咽部食道，此时健侧咽部扩大，以便于食物通过。
1.2.2.2 食物的形态 食物的形态应视患者吞咽困难程度而定，选择最佳食物稠度使患者不易误吸而窒息；给予流质饮食如牛奶、菜汁、果汁等，吞咽功能改善，将食物做成果冻状、菜汁蛋羹，其特点是密度均匀黏稠而不易流动，使患者不易误吸而窒息。
1.3 疗效评定标准
按才藤分级好转程度分[3]，（1）恢复：摄食咽下没有困难；（2）明显好转：吞咽障碍症状明显改善，才藤分级进步3级以上；（3）好转：才藤分级进步2级以上；（4）稍好转：才藤分级进步1级；（5）无效：才藤分级无得分增加。评价指标，（1）显效率：以明显好转以上计；（2）有效率：以好转以上计。
观察两组患者治疗前、治疗2周、治疗1个月、治疗2个月的吞咽功能分级得分。根据才藤分级给予相应的吞咽困难评分，分为1～7分，7分相当7级，表示正常吞咽，1分相当才藤分级1级，表示吞咽困难的程度最重。并对两组治疗前、治疗2周末、1个月末和2个月末分别进行评价，所有评定由同一康复医师评测，评测者不参与治疗，不知道评定的对象是康复治疗组还是对照组，实行盲法评测。
1.4 统计学分析
统计软件采用SAS 9.0统计软件，计量资料比较用t检验，计数资料比较采用卡方检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗各阶段吞咽功能比较
两组治疗前评分差异无统计学意义（P > 0.05），干预组在各阶段吞咽功能得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。
2.2 临床疗效
两组均于治疗2个月后进行吞咽功能评价：干预组有效率为91%（91/100），对照组有效率为37%（37/100），两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
吞咽障碍既是脑卒中最常见的并发症之一，也是影响脑卒中患者预后的独立危险因素[4]。吞咽康复治疗的前提就是康复评定，通过康复评定可以明确真正的问题所在。神经内科常用的临床检查很难全面评估其功能，常造成吞咽障碍的漏诊。吞咽障碍管理指南也认为，患者进食前需要进行吞咽功能筛选和评价，根据评价结果对其饮食及吞咽功能进行指导和训练。在吞咽障碍的临床治疗方面，目前国内引进了很多训练技术，最常用的是针对吞咽器官组织功能的间接训练及结合食物等的直接训练[5-6]。尤其是卒中引起球麻痹的患者，其食道上括约肌的失弛缓更为突出和常见，采用反复间歇进行食道上括约肌的功能扩张及收缩、舒张功能协调训练，以达到改善吞咽功能的目的，从而为治疗带来便利。同时，导管经口插入，并由细导丝导引，明显减轻了患者的痛苦，并提高了治疗人员操作的有效性。笔者在临床进行的相关研究证实，早期进行有效吞咽功能的康复治疗和针对性的饮食指导，疗效显著，大多数患者首次治疗即可获得不同程度的吞咽功能改善。
[参考文献]
[1] 大西幸子，孙启良. 摄食吞咽障碍康复实用技术[M]. 北京：中国医药科学技术出版社，2000：42-60.
[2] 王拥军，卢德宏，崔丽英，等. 现代神经病学进展[M]. 北京：科学技术文献出版社，2004：205-209.
[3] 姜稳妮，杜红霞，柴雪艳. 咽部冷刺激法治疗脑卒中吞咽障碍的体会[J]. 中国实用神经疾病杂志，2007：10（7）：85.
[4] 郭根平，李建华，张谦. 早期运动再学习方案对脑卒中吞咽功能恢复的影响[J]. 中国康复医学杂志，2005，20（8）：598.
[5] 尚克中，程英升. 吞咽障碍诊疗学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：224.
[6] 姜敏. 早期康复护理干预对脑卒中吞咽障碍患者的影响[J]. 齐鲁护理杂志，2010，16（6）：46-47.
（收稿日期；2012-06-27 本文编辑：郭静娟）
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