中西医结合治疗坏死性筋膜炎
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作者: 陈卫东 李五生
【摘要】目的探讨肛周坏死性筋膜炎的临床诊治，降低患者的痛苦。方法对诊治的8例肛周坏死性筋膜炎患者临床资料进行分析总结。结果8例肛周坏死性筋膜炎患者经过治疗后均痊愈，无死亡。平均住院日20-35天。随访3个月未见复发。结论肛周坏死性筋膜炎是肛周危、急、重性疾病之一，早期诊断、有效手术、彻底清除坏死组织、有效的抗炎，同时需配合中医药内服和外治、及时有效的对症处理及科学换药是治愈的关键。
【关键词】坏死性筋膜炎；中西医结合疗法
肛周坏死性筋膜炎是一种由多种细菌协同作用导致的严重快速进展的以肛周和会阴三角区筋膜坏死为特征的爆发性感染性疾病。由美国外科医师Josepohjones在1871年最先提出该病，命名为“医院内坏疽”。本病常是多种细菌感染，近年来证实类杆菌和消化菌等厌氧菌常是本病的致病菌之一，但很少是单纯感染［1］。常并发全身症状，很快发展为爆发性败血症、休克致死亡，病死率极高。临床表现从无明显皮肤坏死的肛管直肠或生殖区疼痛，到感染部位皮肤和软组织的迅速坏死、蔓延，最终导致全身脓毒血症和多器官衰竭［2］。2010年5月-2012年9月我科收治此类患者8例，通过住院治疗期间对疾病的观察和疾病的特征总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院肛肠外科自2010年5月-2012年9月共诊治肛周坏死性筋膜患者炎8例，平均年龄31-63岁，平均47岁，患者男性5例，女性3例，其中糖尿病人2例，发病过程中有寒战、高热者3例，皮下捻发音者2例，坏死区波及阴囊者2例，波及腹股沟区者1例。
1.2临床表现发病急骤、进展快、中毒症状重、范围广是其主要临床特点，表现为寒战、高热、局部病变迅速发展，主要累及浅筋膜、皮肤、皮下脂肪。浅筋膜广泛坏死，但不累及肌肉。开始时肛周疼痛、皮肤红肿，随后由于营养血管栓塞，出现苍白、青紫、水泡、变黑，浅筋膜大面积坏死，皮肤皮下与肌肉分离，出现潜行皮瓣，血泡破溃后显露出黑色真皮层。病情迅速发展，向四周蔓延，肛周触之有波动感。有血性渗液，伤口有腐臭味。病变区感觉减退或消失，这是由于皮下神经损坏的原因。3例患者表现为病灶周围皮下气肿并迅速蔓延，浅筋膜广泛坏死，部分患者神志淡漠、反应迟钝。
1.3实验室检查血常规：WBC：12×109/L-21×109/L，中性粒细胞比值83%-92.3%，ALB：26g/L-31g/L血糖5.3mmol/L-15.1mmol/L，其中6例患者出现不同程度贫血和低蛋白血症，切除筋膜送病理检查提示化脓性坏死性筋膜炎。脓液培养：溶血性链球菌1例，大肠埃希杆菌3例，金黄色葡糖球菌2例，2例未培养出细菌。
1.4治疗方法
1.4.1手术治疗一旦诊断明确后，早期广泛彻底清创并充分引流是治疗的关键，该组病例7例在腰腧穴麻醉下完成，1例在腰麻下完成，患者取截石位常规消毒铺巾，沿波动感最明显处切开皮肤直达坏死病灶，放出脓液，在病灶切除区多处切开引流，深达筋膜，彻底清除坏死组织直至有出血的健康组织为止，各切口间保留皮桥，并用浮线引流，过氧化氢溶液、甲硝唑注射液充分冲洗伤口，凡士林纱布填塞伤口，纱布包扎。
1.4.2伤口换药术后第二天，拆除敷料及凡士林纱布，每次予3%过氧化氢溶液、生理盐水、甲硝唑注射液反复冲洗伤口，换药时如发现坏死组织及时予以清创，清除坏死组织直至可见触之易出血的新鲜肉芽组织，坚持每天换药2次，对于伤口过深过大的，待其肉芽组织红润且无明显分泌物时，予以缝合。
1.4.3对症治疗根据患者身体状况给予氨基酸、脂肪乳、白蛋白、血浆等营养支持，以利于伤口愈合，对于糖尿病病人，控制血糖非常重要，可静脉滴注、皮下注射胰岛素，也可腹部埋植血糖泵随时调节血糖，一般在9mol/L以下。
1.4.4中药治疗根据中医辨证，本病早期为毒热炽盛症，治以清热凉血解毒，方选清营汤合仙方活命饮加减；具体方药如下：水牛角30g，生地黄20g，玄参15g，黄连15g，淡竹叶12g，丹参15g，麦冬12g，金银花20g，当归30g，赤芍15g，皂角刺15g，乳香15g，没药15g，牡丹皮15g，蒲公英15g，生甘草6g，水煎，取汁300ml分三次口服，日一剂。术后恢复期为正虚邪恋，治以扶正为主，以八珍汤加减，组成：党参15g，白术12g，茯苓12g，熟地黄15g，当归15g，白芍12g，川芎12g，炙甘草5g，黄芪15g。自制肛门肿痛熏洗液熏洗肛门，每日一次。
2结果
本组8例患者全部治愈，无死亡，平均住日23天，其中1例腹股沟区感觉障碍，随访3个月均未见复发。
3讨论
3.1早期诊断坏死性筋膜炎又称为Fournier’s综合征［3］，是一种较少见的严重组织感染。本病是由多种细菌的混合感染，具有发病急、进展快、死亡率高的特点［4］，主要侵及肛周、会阴部、外生殖器皮肤、皮下织及深浅筋膜，并常伴有全身中毒症状，常继发于免疫力低下、营养不良、糖尿病等疾病。通畅以肛周疼痛为首发症状，容易误诊为肛周脓肿，延误治疗，甚至危及生命。本病诊断主要建立在临床诊断的基础上［5］，早起掌握以下特点有助于诊断：①肛周疼痛，发病急、起病快、高热，部分患者有神志恍惚、反应迟钝等症状。②伴有营养不良、免疫功能低下、糖尿病或肛周脓肿的患者更是易感对象。③受累范围广泛，可蔓延至会阴、阴囊、腹股沟、下腹部、腰部及下肢，疼痛剧烈。④病变区出现快速、进行性皮肤坏死，坏死区域存在捻发音或捻发感。⑤实验室检查：血象高、血沉快、可伴有贫血、低蛋白血症。
3.2及时手术治疗肛周坏死性筋膜炎一旦诊断明确，早期手术是治疗成功的关键，也是中医“驱邪外出，给邪出路”的处理原则。必须做到清创彻底、通畅引流，切除全部无活力的组织，减轻脓毒血症。该组病例中，肛周为放射状切口，各个切口间保留一定的皮桥，各皮桥间用7号丝线数根作浮线引流，此种方法既可以起到引流作用，又可以有效的保护肛周皮肤，较少植皮的几率。伤口用大量双氧水、甲硝唑注射液冲洗，使伤口氧化还原电位差增高，造成不利厌氧菌繁殖的条件，以控制感染的继续蔓延和扩散。外用凡士林纱条，可刺激肉芽组织生长改善局部血循环，达到祛腐生肌的目的。 3.3抗生素的应用本病多为需氧菌和厌氧菌混合感染而致，笔者认为本病开始应用2联或3联考抗生素，通畅为β-内酰胺酶抑制剂、硝基咪唑类、三代头孢菌素联合应用，待细菌培养及药敏实验结果回报后及时调整抗生素。
3.4全身营养支持肛周坏死性筋膜炎患者一般全身消耗较大，容易出现低蛋白血症和贫血，应及时给予氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白或输血等，增加患者机体免疫功能，降低机体炎症反应。对于糖尿病患者，大剂量胰岛素控制血糖。
3.5科学换药肛周坏死性筋膜炎术后换药至关重要，换药时局部填塞要疏松，避免填塞过紧造成局部压力增加而致感染进一步向周围筋膜扩散。早期每次换药创面用3%过氧化氢、甲硝唑注射液、生理盐水反复冲洗，凡士林纱布填塞伤口，凡士林纱布即可保护新鲜肉芽组织有可促进组织生长，待肉芽组织生长良好，可用贝复济更换创面，以促进毛细血管再生，改善局部血液循环，加速创面的愈合，从而主动促进创面修复，术后早期局部渗出较多，每日可给与2次换药。
3.6中医对该病的认识肛周坏死性筋膜炎属于中医学“烂疔”、“脱囊”范畴。中医认为“毒邪聚于肌肤，初起头小，红肿明显，边界不清，后皮湿烂，身热，或神昏谵语，死不治”。本病多见于体弱多病又有外伤者，因素体虚弱，卫外不固，气血虚损，又外伤染毒，易“内陷”，即出现脓毒败血症，如不及时治疗，病变继续扩大，则见皮色暗紫，继而组织坏死。故早期以清热解毒为主，后期以扶正祛邪为主，同事配合中药熏洗坐浴以祛腐生新肉芽及上皮生长。
总之，中医中药的优势与现代医学结合，治疗肛周坏死性筋膜炎疗效确切，值得推广。
参考文献
［1］王敏.肛周坏死性筋膜炎诊断和治疗［J］.中国现代中医学杂志，2006，5（8）：83-84.
［2］MorpurgoE，GalandiukS，Fournier’sgangrene［J］.SurgClinNorthAm，2002，82：1213-1224.
［3］刘飞，丁曙晴坏死性筋膜炎.丁氏肛肠病学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：268-269.
［4］吴在德.外科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2001：176-181.
［5］林秋，竺平，孙桂东，等.肛周坏死性筋膜炎的诊治进展［J］.世界华人消化杂志，2010，18（32）：3428-3431.
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