经皮介入臭氧消融治疗腰椎间盘突出症的临床评价

来源:用户上传      作者: 李照文等

　　[摘要] 目的 评价经皮介入臭氧消融治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 回顾2007年5月～2011年4月在我科收治的200例腰椎间盘突出症患者，其中男120例，女80例，年龄22～55岁，平均（40.2±6.5）岁，病程3个月～12年，平均（4.5±1.7）年。所有病例均在CT导向下经皮穿刺臭氧治疗。 结果 术后所有患者随访12～36个月，平均随访26个月，末次随访时无严重并发症发生。根据MacNab腰腿痛手术评价标准进行疗效评价，优148例，良24例，可28例，优良率86%。术后6个月和末次随访时的JOA评分明显优于术前（F=6.86，P<0.05）。结论 应用经皮介入臭氧消融治疗腰椎间盘突出症疗效确切。
　　[关键词] 臭氧；腰椎间盘突出症；治疗
　　[中图分类号] R681.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）06-0145-03
　　医用臭氧已被广泛应用于各种疾病的治疗，近十多年来，意大利在椎间盘病及软组织疼痛方面的应用更是取得了极大成功[1]。 意大利医生A.AItxeandre报道了数千例运用臭氧治疗腰椎间盘突出症的成功经验。国内南方医院、北京301医院率先引进并使用，取得了良好的治疗效果。我们对2007年5月～2011年4月我科收治的200例椎间盘突出症的患者采用经皮介入臭氧消融治疗，近期疗效满意，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1临床资料
　　回顾性分析2007年5月～2011年4月我科收治的200例椎间盘突出症患者，其中男120例，女80例；年龄22～55岁，平均（40.2±6.5）岁；病程最短3个月，最长14年，平均（4.5±1.7）年；临床症状：单纯腰痛患者12例，腰痛伴单侧或双侧下肢神经症状的188例；病变部位及节段：单节段病变：L4/5 126例，L5/S1 22例，双节段病变：L4/5合并L5/S1 52例。合并有后纵韧带和/或纤维环破裂患者10例；合并椎间隙狭窄45例；突出最大10 mm。所有患者术前均进行CT或MRI 检查，证实与临床症状和体征相符，且无发育性椎管狭窄及合并明显腰椎不稳。所有患者均经严格保守治疗3个月无效。
　　1.2 手术方法
　　患者取俯卧位，于腹部垫枕，术前行CT扫描，确定穿刺进针点。常规消毒、铺巾，局部以2%利多卡因5 mL麻醉，用21G臭氧穿刺针在患侧距正中线7～8 cm处与躯干矢状面成40～45°角进行穿刺，经安全三角区进入椎间盘，使针尖抵达椎间盘中后1/3处，CT确认穿刺位置准确后，注入浓度为60 μg/mL的医用O2-O3混合气体10～15 mL。若为包容性椎间盘，由于纤维环没完全破裂，注入的臭氧易于滞留在盘内对髓核组织进行充分的氧化[2]，故注入臭氧后数分钟即可抽出，通过注射和抽吸的方式以达到“灌洗”的目的，从而使髓核组织充分氧化。非包容性椎间盘，盘内注射时需在CT引导下测量针尖至突出物中央的距离，缓慢退针至突出物中央，使臭氧能够在突出的椎间盘内均匀分布。CT再次确认臭氧分布满意后，将针退至椎间孔附近向内注入浓度为45 μg/mL的臭氧 5mL后拔除穿刺针，皮肤穿刺口用碘伏消毒后创可贴粘贴。对多个节段的患者，在患者同意的情况下，各个病变椎间盘逐一注射臭氧。
　　1.3术后处理
　　术后卧床8 h，20%甘露醇250 mL静脉、神经营养药物及抗生素静滴3 d。3 d后可在腰围保护下下地活动。首次臭氧注射后效果不明显者在患者同意下，间隔5 d可再行穿刺治疗。患者出现一过性腰腿痛加重现象时，可口服镇痛药，一般数天后能自行缓解。我科专门开展术后心理护理，详细向患者介绍手术目的在于缓解症状或推迟开放手术时间，告知部分患者（约1/4）术后2周左右有反跳现象，经对症治疗后症状可缓解，一般术后3个月达到最佳效果。消除患者对微创手术的恐惧感，增进医护与病患间的信任，积极配合治疗。
　　1.4疗效评价标准
　　1.4.1 MacNab腰腿痛手术评价标准[3] 优：下肢感觉运动正常，肌力正常，症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：肌力4级，有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：肌力3级，症状减轻，活动受限，偶尔使用止痛药，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别甚至加重。在末次随访时进行 MacNab腰腿痛评价。
　　1.4.2 JOA评分标准 应用JOA评分对患者的手术前后疗效进行评价，并比较疼痛与功能恢复的情况。该分数为0～29分，分数越高就越表示患者的治疗效果越明显。
　　1.5统计学方法
　　采集术前、术后6个月及末次随访时的JOA评分数据并记录，术后不同时间比较应用单因素方差分析，检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　本研究共穿刺252个病变椎间隙，穿刺成功率为100%，其中60例患者接受二次穿刺治疗。未发生血管、神经损伤及术后椎间盘感染等严重并发症。注射臭氧后症状立即消失者124例（62%），80例患者术后有短暂腰部酸胀不适，但数小时后症状均缓解或消失，3 d内术前症状均有明显改善。术后所有患者均通过电话或复诊的方式得到随访，平均随访26个月，末次随访时无严重并发症发生。根据MacNab腰腿痛手术评价标准评价疗效：优148例（74%），良24例（12%），可28例 （14%），总体优良率（86%），见表1。所有的患者均于术前、术后6个月和末次随访进行JOA评分，不同时间随访时的JOA评分术前及术后具有统计学意义（F=6.86，P=0.007<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　腰椎间盘突出症是脊柱外科常见疾病，是由椎间盘退变引起的一系列病理生理变化，对椎间盘的治疗是腰椎间盘突出症治疗的基础。目前治疗该病的方法较多，有内科保守治疗、微创治疗和开放手术治疗三种，保守治疗疗效不彻底、易复发；开放手术治疗创伤大、风险高、患者依从性差，微创治疗特别是臭氧融核治疗以其创伤小、易操作、不破坏脊柱稳定性，患者痛苦小，可以避免或推迟开放手术的特点已逐渐被脊柱外科医生及患者接受，成为脊柱外科发展的重要方向。 　　3.1治疗机制
　　蛋白多糖是正常髓核中最主要的大分子物质之一，能够使髓核基质产生高渗透压，从而使髓核含水比例达到85%。医用臭氧能够氧化分解髓核内蛋白多糖，产生活性氧（ROS），特异性氧化或破坏髓核结构，固缩已变性或突出的髓核，以达到减轻或解除髓核对神经根压迫的作用[4]。臭氧还具有镇痛、抗炎作用，可以消除髓核变性后对椎间盘表面及周围血管、神经受体的化学性和免疫性刺激引起的炎症，注射到神经根周围后可明显缓解根性刺激症状。俞志坚等[5]通过动物试验观察到臭氧注入椎间盘1周后髓核体积缩小不明显，1个月时可见体积缩小明显。但本组研究观察到62%的患者在术后即刻即出现明显的症状缓解，且所有患者在3 d内症状均有明显改善，分析认为臭氧的镇痛、抗炎作用可能发挥了主要的作用。术后6个月及末次随访时JOA评分与术前有明显差异，提示疗效的稳固可靠不仅是短暂的镇痛、抗炎所致，而是臭氧固化髓核、解除压迫所致，此时臭氧氧化髓核则起到了主要的作用。
　　3.2适应证和禁忌证
　　3.2.1 适应证 椎间盘源性腰背痛或/和下肢放射痛，影像学检查和患者的临床体征一致，无心理障碍及精神疾病。
　　3.2.2 禁忌证 ① 非椎间盘源性坐骨神经痛；②椎间盘突出伴明显钙化；③严重退行性椎间盘疾病合并有中央椎管狭窄，或侧隐窝狭窄者；④突出物大，压迫硬脊膜囊>50%者；⑤破裂型和游离型椎间盘突出症；⑥合并椎体Ⅰ度以上滑脱者；⑦严重神经功能缺失者；⑧合并重要器官严重疾患，甲状腺机能亢进， 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症及蚕豆病，精神障碍等。
　　3.3影响疗效的因素
　　3.3.1臭氧消融治疗的要点 ①先患侧穿刺，针尖最好接近突出部，最好双侧都穿刺。②注射用臭氧浓度的选择很重要[（一般要求浓度较高，多在（40～60） μg/mL之间）]。③臭氧分布要均匀，注射时需在CT引导下进行，使其能够充分弥散至外层纤维环突出部及神经根管处。④注射臭氧时切忌操作过猛，应少量分次注射，且注射且退，防止一次加压注射大量臭氧造成的医源性纤维环破裂。
　　3.3.2 臭氧浓度及注入臭氧量的选择 在经皮腰椎间盘突出症臭氧治疗术中臭氧浓度选择是治疗的关键，起主要治疗作用的臭氧的氧化程度与其浓度呈正比，浓度过低则疗效欠佳，浓度过高则对周围组织产生刺激及损伤。目前有文献报道[6，7]，臭氧的浓度从（27～70） μg/mL不等，一般在（40～50） μg/mL，我们应用60 μg/mL进行治疗，与文献报道的疗效相仿[8]，同时未出现严重的并发症，故此浓度是安全有效的。在注入量的选择上，原则上以臭氧良好充填、分布均匀满意为准，对于包容性椎间盘一般注入量为5～10 mL，而非包容性椎间盘，特别是纤维环和后纵韧带破裂者应注入15～20 mL臭氧为佳。同时在椎间孔内注入5～10 mL的臭氧，对疗效会起到辅助作用。
　　3.3.3严格把握适应证 影响臭氧治疗椎间盘突出症疗效的因素很多：椎间盘突出的类型及大小、突出物性状（密度及钙化）、终板退变情况、椎间隙高度、神经根炎症水肿情况、骨性椎管狭窄程度、小关节退变程度、黄韧带肥厚、腰椎失稳及滑脱程度等[2]，因此应用经皮臭氧介入治疗腰椎间盘突出症的患者时，应严格把握适应证，不能盲目扩大手术适用范围，从而降低手术疗效，产生医患矛盾。此外，由于臭氧治疗在降低椎间盘内压的同时还可对神经根有镇痛、抗炎的作用，且创伤小，故对于老年患者、退行性病变明显的患者、椎间盘狭窄明显、髓核已明显固化等患者均有较好的效果[9]，但对降低椎间盘内压力则不如经皮切吸术效果明显，故其适应证应更侧重于退变明显的老年患者，而不是椎间盘内压很高的中青年患者。
　　3.4臭氧治疗的优势
　　目前微创治疗椎间盘突出症的方法主要有经皮髓核胶原酶融解术（CNL）、经皮椎间盘切吸术（PLD）、经皮激光椎间盘汽化减压术（PLDD）、后路椎间盘镜及侧后路椎间孔髓核摘除术（MED）等。和其他微创治疗相比，臭氧治疗除具有其他微创治疗创伤小、痛苦小等优势外，还有其独特之处：①臭氧自身具有消毒杀菌作用，术后感染率极低。②臭氧极不稳定，半衰期短（仅约20～30 min），易分解成氧气，不会造成二次污染和持久的器官损伤。③手术方法简单，只用21 G臭氧穿刺针经安全三角进入椎间隙，对周围组织几乎无破坏，且无严重并发症发生。④臭氧降低髓核内压、回缩固化突出椎间盘的同时兼具消炎、镇痛作用，这是有别于其他微创治疗的优势。⑤适应证范围广，对椎间盘源性腰痛、腰背肌筋膜炎等引起腰背痛的疾病均有疗效，有文献报道[10]，对于腰椎间盘突出症外科治疗后所发生的手术失败综合征（FBSS）亦有一定疗效。⑥安全性高、不改变脊柱稳定性、术后身体恢复更快等特点。
　　综上所述，应用经皮介入臭氧消融治疗腰椎间盘突出症疗效确切，安全性高，但其远期疗效还有待通过进一步研究加以证实。
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　　（收稿日期：2013-11-14）
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