肌层浸润性膀胱癌全膀胱切除术后不同尿流改道的临床比较研究
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作者: 邓春红
【摘要】 目的：探讨肌层浸润性膀胱癌全膀胱切除术后不同尿流改道的临床疗效及并发症。方法：回顾性分析本院在2009年1月-2011年12月63例肌层浸润性膀胱癌全膀胱切除患者的临床资料。根据患者的具体情况及意愿选择手术方式，其中33例患者行回肠膀胱术，30例患者行原位回肠新膀胱术，比较两组临床疗效及并发症。结果：回肠膀胱术组患者术中出血量、手术时间、住院时间明显少于原位回肠新膀胱术组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.01）。原位回肠新膀胱术组尿失禁例数高于回肠膀胱术组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），早期的其他并发症及晚期并发症两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：回肠膀胱术与原位回肠新膀胱术各有优劣，应根据患者的具体情况和意愿进行个体化治疗，选择适当的术式，以提高患者生存率和生活质量。
【关键词】 肌层浸润性膀胱癌； 全膀胱切除术； 尿流改道
根治性全膀胱切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌标准、首选的外科治疗方法[1]。术后对患者尿流进行改道重建，以恢复患者排尿功能，目前临床上常用的尿流改道方式主要包括回肠膀胱术和原位回肠新膀胱术，而对改道方式的选择在临床上颇有争议，也是泌尿外科学者重点研究的课题[2]。术后选择适当的尿流改道方式可明显提高患者的生存率以及生活质量[3]。本院在2009年1月-2011年12月间对肌层浸润性膀胱癌患者行全膀胱切除术后，根据患者的具体情况及意愿分别选择回肠膀胱术和原位回肠新膀胱术作为尿流改道的手术方式，比较两者的临床效果及术后并发症，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共63例，其中男47例，女16例；术前经膀胱镜及病理检查等确诊，无治疗史，符合手术适应证。病理检查报告显示膀胱移行细胞癌57例，移行细胞癌伴鳞状细胞癌5例，腺癌1例。根据患者的具体情况及意愿选择手术方式，其中33例患者行回肠膀胱术，男24例，女9例，年龄24～73岁，平均（62±6）岁，合并高血压6例，冠心病5例，糖尿病9例。30例患者行原位回肠新膀胱术，男23例，女7例，年龄23～71岁，平均（60±7）岁，合并高血压4例，糖尿病8例。两组患者在年龄、性别、病理分期等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 回肠膀胱术 行全膀胱切除术后，距回盲瓣约15 cm处切取20 cm长末段回肠，恢复原回肠肠道连续性，修复回肠系膜，冲洗回肠导管，关闭近端。双侧输尿管与其端侧相吻合，植于回肠膀胱，将双J管置入输尿管，右髂前上棘与脐连线中点处行回肠膀胱导管造口，腹外斜肌腱膜处固定回肠膀胱浆肌层并做乳头外翻缝合，留置回肠导管和盆腔导流管。
1.2.2 原位回肠新膀胱术 行全膀胱切除术后，距回盲瓣约15 cm处切取40 cm长末段回肠，恢复原回肠肠道连续性，修复回肠系膜，将所切取的回肠段先用稀碘伏液冲洗，再沿肠系膜对侧缘剖开，将回肠段折成W状，用2-0可吸收线连续缝合成球囊状作为新膀胱，将两侧输尿管游离，分别置入双J管并与新膀胱吻合。经尿道留置三腔尿管引流尿液，耻骨后腹膜外留置引流管1根。术后无渗漏时拔除引流管，术后4周左右拔除尿管。
1.3 观察临床指标 观察两组患者术中出血量、手术时间、住院时间，早期和晚期并发症。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
回肠膀胱术组患者术中出血量、手术时间、住院时间明显少于原位回肠新膀胱术组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.01）。见表1。在早期并发症中，原位回肠新膀胱术组尿失禁例数高于回肠膀胱术组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。早期的其他并发症及晚期并发症两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
1950年，Bricker所介绍的全膀胱切除术后回肠膀胱术，具有重大的里程碑意义，为全膀胱切除术后尿流改道提供更好的术式选择，其具有手术操作简便，尿路通畅性良好等优势，至今为止仍是全膀胱切除术后尿流改道的标准术式[4-5]。近十年来，原位回肠新膀胱术迅速发展，为全膀胱切除术患者提供更接近于人体泌尿功能的术式，同时，能避免腹壁造瘘和长期佩戴集尿袋的弊端，提高患者的生活质量和外在形象，患者易于接受，在国外很多大型医疗中心已成为尿流改道的主要术式[6-7]。
本研究结果说明，回肠膀胱术组患者术中出血量、手术时间、住院时间明显少于原位回肠新膀胱术组，因在处理新膀胱方面，技术要求高，操作繁杂，步骤多，手术人员操作熟练程度以及患者自身状况，均可造成患者术中出血量大，手术时间长。原位回肠新膀胱术后，患者需要更长的时间来适应新膀胱，加上术后产生的并发症，均可增加患者住院时间。在并发症方面，原位回肠新膀胱术组尿失禁例数高于回肠膀胱术组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。早期的其他并发症及晚期并发症两组相差不大。两组术后均出现切口感染及尿路感染，可能由于尿液逆流至肾脏引起尿路感染，患者以高龄居多，术前存在感染因素，如慢性消耗性疾病及低蛋白血症等，均可引起切口感染，可根据细菌培养和药敏实验结果进行治疗，如培养显阴性，一般不需要抗感染治疗，如培养显阳性，应选用敏感性抗生素治疗。两组术后出现的肠梗阻症状，可能与术中的大量出血、低血容量、围手术期患者的强痛、过早进食以及营养等因素有关[8]。一般通过胃肠减压、禁食、静脉营养支持等治疗措施可恢复。原位回肠新膀胱术组漏尿率高于回肠膀胱术组，主要与术中针距过宽、缝合不牢，膀胱吻合口吻合不佳或撕裂，以及尿液引流不畅等因素有关[9]。改进手术操作技术，保持导尿管通畅，延长输尿管支架管放置时间能预防漏尿的发生。原位回肠新膀胱术组尿失禁发生率为13.3%，而回肠膀胱术组未有一例发生，原因比较复杂，大多与新膀胱的位置、容量，功能性尿道的长度，患者年龄、精神状态和神经支配等因素有关[10]。通过指导患者锻炼盆底肌，恢复控尿功能可明显缓解尿失禁。两组术后晚期并发症主要包括肾积水、贮尿囊结石、输尿管口梗阻和肿瘤复发转移等，输尿管未充分游离或长度过短，其弯曲受压导致梗阻，或贮尿囊囊内压过高，抗返流功能不健全，均能导致肾积水的发生。贮尿囊结石有可能与囊内的手术缝线、肠道黏液分泌、术后感染等因素有关。输尿管口梗阻多与肠道黏液堵塞和尿道吻合口狭窄有关。肿瘤复发转移主要与肿瘤的病理分类、细胞的分化程度及临床分期有关[11-12]。本研究结果也说明，虽然原位回肠新膀胱术操作技术要求高，难度大，过程复杂，但相对回肠膀胱术来说术后并发症并没有显著增加。 回肠膀胱术具有手术操作方法简便，医师易于掌握，手术时间短，危重患者易于耐受，曾经是尿流改道术式的金标准，但患者需腹壁造口，终生佩戴集尿袋，生活质量差。适合于并发慢性疾病，不能耐受复杂手术和长时间手术，对生活质量要求不高的高龄患者。原位回肠新膀胱术患者可通过腹压或间歇性自行导尿排空尿液，无需佩戴集尿袋，但术后尿失禁发生率较高。适合于预期寿命长、对复杂手术耐受性强、双肾功能完好、尿道完整无损伤和外括约肌功能良好的患者。全膀胱切除术后的尿流改道术式没有统一的标准，应根据患者的具体情况和意愿进行个体化治疗，在保证安全、有效的前提下，选择适当的术式，尽可能获得患者自主排尿的效果，提高患者生存率和生活质量。
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（收稿日期：2013-12-12） （本文编辑：黄新珍）
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