辛开苦降法治疗慢性阻塞性肺疾病思路
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作者: 章天寿
关键词：辛开苦降法；慢性阻塞性肺疾病；中医疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.036
中图分类号：R272.956.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）03-0086-02
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床上常见的一种肺病，特征为肺部气流的慢性阻塞，影响正常呼吸，最常见的症状是呼吸困难、痰多和慢性咳嗽。COPD属中医“胸痹”、“喘证”、“肺胀”、“咳嗽”等范畴。临床实践表明，中医药在COPD的防治领域越来越显示出其优势。多年来，笔者运用辛开苦降法，仿半夏泻心汤组方，通过宣降并用、补泻兼施，治疗COPD取得满意疗效。
1 痰瘀互结、肺失宣降为主要病机
肺主气、司呼吸，正常时气道通畅，肺气宣降正常，呼吸顺畅。COPD初期，因外邪、痰湿等壅塞气道或肺气虚弱或久咳久喘动气，气机不畅、宣降失常，即发生咳喘。而COPD往往迁延日久，由气及血，由肺及心，因心主血，肺主气，血随气行，气滞则血瘀，气虚则无力推动血运致血瘀；肺主气运行血液，周流一身，肺气不宣，气运失常则血瘀，血瘀气道，妨碍气机出入，即壅而为咳为喘。《三因极一病证方论》云：“人之所以滋养其身者，唯气与血。呼吸定息，卫气之常，失常则为咳嗽；津液流润，荣血之常，失常则为痰液，咳嗽吐痰，气血已乱矣。”说明“痰”在COPD中具有病程产物和致病因素双重角色，痰瘀阻肺、肺失宣降为COPD的基本病机。
现代医学认为，COPD的特征为肺部气流的慢性阻塞，影响正常呼吸，而且并不完全可逆，其最常见的临床症状是呼吸困难和咳痰咳嗽。病理基础为气道壁和肺实质的慢性炎症及结构破坏，最终导致气道管腔狭窄、肺气肿形成及气流阻力增加。气道壁水肿、平滑肌收缩及分泌物潴留则可引起部分可逆性气流受限。慢性炎症刺激可以引起患者有反射性或病理性的咳痰咳嗽，长期的炎症刺激导致气道的管腔缩小、闭塞，患者会出现呼吸困难之症。因此，消除气道炎症、气道潴留物是缓解患者咳痰咳嗽的主要途径；扩张气道管腔、平抑气道痉挛是缓解患者呼吸困难的必要方法。而中医认为，苦味药物有化痰消炎止咳之效，辛味药物有宣肺宽胸理气之功，故临证运用辛开苦降法与COPD病证相符。
2 苦寒能化痰降逆，辛温可宣肺行气
辛开苦降法是在中药的四气五味药性理论指导下，将苦寒与辛温两种性味不同的药物配伍运用，具有典型中医药特色的用药方法。苦寒药物具有清热燥湿、泻火解毒、化痰降逆之用；辛温之品具有发散行气、温中散寒、燥湿化痰之功。二者相伍，一阴一阳、一寒一热、一升一降、一开一泄，谓之辛开苦降；还能调畅气机、升清降浊，且辛散无动阴之弊，苦寒无碍阳之害，相得益彰。《素问・阴阳应象大论篇》首先提出了“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。《素问・至真要大论篇》云：“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”为辛开苦降之法提供了立论依据。辛善于升发宣散，属阳；苦能降逆泄下，属阴。两类不同性质的药物可以合理配伍治疗疾病。
当然，辛苦合用绝不是辛苦两类药物简单累加，而是在辨证基础上进行的配伍。张仲景宗《内经》之旨，开创了辛开苦降法运用于临床之先河，以辛温之半夏、干姜与苦寒的黄连、黄芩为主组成的半夏泻心汤及其类方以及陷胸汤是辛开苦降法的典范。其后善用该法的医家是叶天士。其《临证指南医案》治疗咳嗽、吐血、肺痹、风温等病，都明确以“微苦微辛”为治法。《临证指南医案》云：“肺病，辛以散邪，佐微苦以降气为治……以苦降其逆，辛通其痹。”并认为“苦能驱热除湿，辛能开气宣浊”，详细阐发了辛开苦降法的配伍机理。辛开苦降法是选用辛热（温）和苦寒（凉）两种药性截然相反的药物配伍而成，相互制约，而又共同治病。
3 临证宜结合“病”、“证”、“症”
中医药治疗COPD不论是缓解症状，还是改善炎症，其疗效都是肯定的和显著的。辨证论治是纲领，但不结合辨病及必要的对症治疗，也很难取得满意疗效。而若单纯依靠现代药理研究，不辨证论治，或单纯对症治疗，亦不会取得好的疗效。
随着现代医学和中药药理的发展，对COPD的认识不断加深；而一些研究亦显示，许多中药都有消除气道炎症、平抑气道痉挛和阻止气道重塑的作用。组方选药时若能将“证”、“病”、“症”结合起来，则能取得满意的疗效。根据肺病用药的特点，选用《伤寒论》治疗痰饮结胸证以及《金匮要略》治疗胸痹和咳喘证常用的栝楼、薤白、半夏、枳实、黄芩、射干，仿半夏泻心之法，结合患者的“病”、“证”、“症”而增减其方，以适应具体证情。辨证依据中医的四诊合参，分清证型以决定辛热药与苦寒药的多寡。辨症则抓住咳、痰、喘。
“咳”要分清外感或内伤，外感咳嗽加辛散之品，如桑叶、薄荷、荆芥等。内伤咳嗽要分清肺、脾、肾三脏病变，若咳嗽兼胸痛闷、气短、咽喉不利等，多因肺气失宣，加三拗汤；兼胸满腹胀、纳食不振、口淡无味、大便不爽等，多因脾胃运化失常，合加味二陈汤；兼腰酸背痛、小便短少、形寒肢冷等，多因肾气不足，合加味麻附细辛汤。
“痰”要分清寒、热、湿、燥、风痰5种。若属寒痰则重用辛温之品，加干姜等；热痰则重用苦寒之品；湿痰配陈皮、苍术等；燥痰配川贝母、知母等。
“喘”有虚实之分。实喘多在肺，虚喘多在肾。现代药理研究表明，细辛、白芷、益母草、独活等有兴奋呼吸中枢的作用；红花有兴奋支气管平滑肌作用；麻黄、苦杏仁、地龙、旋覆花、沉香等有舒张支气管平滑肌的作用。这些药物可依据病情适当选用。
4 典型病例
患者，男，57岁，2009年11月25日初诊。患者有COPD病史，咳嗽、胸闷多年，平素时感胸闷气短，乏力，口干多饮，纳差，寐差，近因受凉出现发热，咳嗽，咳痰、色白、质稀，舌胖、有齿痕，苔白，脉沉滑。辨证属痰湿阻肺、风寒束肺、肺失宣降，治宜轻清宣肺、化痰降逆。处方：瓜蒌皮15 g，薤白12 g，制半夏12 g，枳实10 g，黄芩10 g，射干5 g，苦杏仁10 g，炙批杷叶15 g，前胡10 g，荆芥6 g，桑叶6 g，炒谷芽、炒麦芽各15 g，生姜5 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2009年12月5日复诊：发热见退，咳嗽减轻，痰多，胸闷，纳谷一般，夜寐尚安，舌质黯滞，苔白，脉沉滑。守法加化痰除湿活血之品，上方加陈皮10 g、制苍术12 g、红花6 g，去荆芥、桑叶。继服14剂后诸症减轻。
按：本案患者有COPD病史，今因受外感加重而来就诊。《临证指南医案・咳嗽》云：“肺病，辛以散邪，佐微苦以降气为治。”患者素有咳嗽胸闷气短病史多年，乃宿痰瘀结，肺失宣降，故用枳实、黄芩、射干、苦杏仁等化痰降逆；薤白、制半夏、生姜辛温宣肺行气；伍以瓜蒌皮、炙批杷叶、前胡以宽胸宣肺化痰。发热，咳嗽，咳痰、色白、质稀，舌苔白，乃风寒束肺，故用荆芥、桑叶、生姜宣肺散寒以治标，炒谷芽、炒麦芽健脾祛湿消积。待表证解除后，再用陈皮、制苍术、红花以祛湿化痰活血治本。
（收稿日期：2012-02-13，编辑：梅智胜）
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