慢性心力衰竭临床诊治研究进展
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摘要： 心力衰竭是多种因素导致的心肌结构、心肌功能变化而引起的心室充盈、射血障碍等综合征[1]。而心理衰竭是多种心血管疾病的最后发展阶段。有数据统计发现美国现有慢性心理衰竭患者500万以上，且每年新增55万病例。在我国，老龄化及各种危险因素的发展是慢性心力衰竭患者不断增多的重要因素，我国65岁以上的老年人群中慢性心力衰竭发生率达10%以上，且住院的慢性心理衰竭患者中65岁以上人群占80%以上[2]。心理衰竭不仅发病率逐渐增高，而且年存活率较低，以及成为我国公共卫生问题之一。
关键词： 慢性心力衰竭；诊断；治疗；研究进展
慢性心力衰竭临床主要表现为呼吸困难、乏力和体潴留。慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿[3]。治疗心衰的目标不仅是改善症状、提高生活质量，而且针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降低心衰的住院率和死亡率[4]。本文就慢性心力衰竭的临床诊治研究进展情况进行详细论述。
1. 慢性心力衰竭的病因及诱因
目前，临床已经明确心室肌重构是导致心力衰竭的主要病因，心室肌重构则是因某些细胞机制、复杂分子作用等而引起蛋白质和胚胎基因在表达、心肌细胞发生肥大或死亡，从而宏观表现为心肌结构、功能异常。有研究学者总结发现心肌炎、心肌病以及心肌梗死等心肌损伤性病变以及动脉导管未闭、主动脉瓣狭窄、心脏瓣膜关闭不完全、高血压等可增加心脏负荷的因素都是慢性心力衰竭的病因[5]。临床治疗不合理、过度体力透支、心率失常、情绪不稳、感染、血容量增加等是慢性心力衰竭的重要诱因。
2. 慢性心力衰竭的诊断进展
慢性心理衰竭诊断依据包括：① 有冠心病、高血压等基础心血管病的病史；② 有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状；③ 有心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征；④ 有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据；⑤ 有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征。慢性心力衰竭的严重程度常以纽约心脏协会NYHA分级表示：Ⅰ级为日常活动无心衰症状，Ⅱ级为日常活动出现心衰症状（乏力、呼吸困难），Ⅲ级为低于日常活动出现心衰症状，Ⅳ级为在休息时出现心衰症状[6]。美国ACC（心脏学会）及AHA（心脏病协会）出版的慢性心力衰竭诊疗指南中将心力衰竭分为4个发展阶段，并强调慢性心力衰竭的危险因素控制及早期干预治疗[7]。A期：高危期，但无器质性心脏病、心理衰竭症状，包括糖尿病、高血压、冠脉疾病、心肌疾病家族史、应用心脏毒性药物等类患者。临床治疗以戒烟酒、定期运动、控制血脂代谢恩乱、控制血糖血压等为主，必要时应用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）。B期：存在器质性心脏病，但尚无心力衰竭的临床症状，包括左室收缩功能不佳、心肌梗死、无症状心脏瓣膜等疾病。临床治疗以A期治疗措施联合ACEI、β-受体阻滞剂等为主。C期：不仅存在器质性心脏病，还存在心力衰竭的临床症状。临床治疗不仅要采取A期治疗措施，还要限制液体、钠等摄入，同时联合应用ACEI、β-受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂等。D期：难治性慢性心力衰竭，需给予特殊治疗手段。强化药物治疗情况下，静息状态依然有心力衰竭症状。临床除了A、B、C期治疗措施，还需给予正性肌力药物静脉滴注，一起缓解临床症状。严重者还需进行心脏移植[8]。
3. 慢性心力衰竭的临床治疗研究进展
3.1 RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）抑制剂 在慢性心力衰竭发生、发展过程中RAAS异常激活发挥了重要作用。在心肌重构中循环及心肌局部RAAS发挥了重要作用[9]。RAAS抑制剂为肾素-血管紧张素抑制剂、醛固酮拮抗剂。
3.1.1 ACEI SOLVD及CONSENSUS两个临床实验开创了慢性心力衰竭患者接受ACEI治疗的篇章。之后数十个对照研究都发现ACEI治疗慢性心理衰竭不仅能缓解临床症状，还能改善心室重塑、降低死亡风险[10]。循证医学证明ACEI是治疗慢性心理衰竭的首选药物，且对轻度、中度、重度慢性心力衰竭都有效。临床上对左心室收缩障碍合并左室射血分数下降的所有慢性心力衰竭患者都可长期应用ACEI治疗[11]。对于合并液体潴留者还可联合应用ACEI及利尿剂。有血管神经性水肿或无尿性肾衰竭或妊娠期妇女不可应用ACEI。另外，两侧肾动脉狭窄、血肌酐升高至30mg/L以上、血钾浓度在5.5mmol/L以上、低血压类患者慎用ACEI。临床应用ACEI时首剂量应较低，在患者可耐受的情况下逐渐增量，递增剂量可不受症状变化的限制。85%的慢性心力衰竭患者可长期应用ACEI，但需定期监测血钾及肾功能[12]。
3.1.2 ARB（血管紧张素受体拮抗剂） ARB作为阻断Ang Ⅱ（血管紧张素Ⅱ）受体，能在受体水平阻断Ang Ⅱ作用，但不影响Ang Ⅱ对其他血管紧张素受体的作用。研究发现ARB对缓激肽代谢无影响，不会引起咳嗽。但在慢性心力衰竭的临床治疗中ARB应用不及ACEI应用广泛。对比研究发现ARB同样可改善慢性心力衰竭患者的临床症状，降低死亡风险[13]。若患者ACEI治疗不耐受，可选择ARB替代治疗。
3.1.3 醛固酮拮抗剂 ACEI持续性治疗慢性心力衰竭可引起醛固酮升高。醛固酮拮抗剂不影响心脏结构、功能。有大型实验研究发现NYHAⅢ、Ⅳ级慢性心力衰竭患者在ACEI治疗的同时联用低剂量螺内酯后，死亡风险可相对降低30%[14]。到目前为止，尚缺乏醛固酮拮抗剂对NYHA Ⅰ、Ⅱ级慢性心力衰竭的治疗证据。临床螺内酯应用要注意几点：① 慢性心力衰竭NYHAⅢ、Ⅳ级，且在ACEI、利尿剂应用基础上；② 血钾低于5mmol/L、肌酐清除率在30ml/min；③ 用药3天、7天后测定血钾、肾功能正常；④ 血钾在5～5.5mmol/L时减少剂量，血钾在5.5mmol/L以上时停药。目前，依普利酮作为一种新型醛固酮受体拮抗剂，已被批准应用于急性心肌梗死后心力衰竭患者的治疗中。 3.2 β-受体阻滞剂 该类药物以抑制交感神经活性、降低心肌耗氧、抑制心室重构等为主。近年来，几个大型双盲、随机实验表明，与安慰剂相比，比索洛尔、琥珀酸缓释美托洛尔、卡维地洛三种β-受体阻滞剂都能显著降低慢性心力衰竭患者的死亡率。研究表明β-受体阻滞剂不仅可改善慢性心力衰竭患者的临床症状，提高其生活质量及运动耐量，还能降低心率失常及心绞痛发生率[15]。所有左心室收缩障碍合并左室射血分数下降的稳定性心力衰竭患者都必须接受β-受体阻滞剂的治疗，且越早应用越好，可与ACEI联用。
3.3 利尿剂及正性肌力药物治疗
利尿剂作为慢性心力衰竭的基础用药，可有效控制体液潴留，且对舒张性或收缩性心力衰竭都有效。研究表明利尿剂可显著改善患者临床症状，提高其运动耐量。但到目前为止，尚未获取利尿剂长期治疗慢性心力衰竭的研究结果，所以利尿剂对慢性心力衰竭患者发病率、死亡率的影响也尚不明确[16]。正性肌力药物常用的有多巴酚丁胺类β-肾上腺素能激动剂、米力农类磷酸二脂酶抑制。临床一般不主张对慢性心力衰竭患者持续性长期应用正性肌力药物，但可作为终末期姑息治疗用药。
3.4 心脏再同步化治疗 30%左右左室射血分数下降合并Ⅲ、Ⅳ级心力衰竭患者有宽QRS波群，这种异常传导可导致心室非同步及异常心室间隔运动，还能引起心室充盈时间降低，二尖瓣返流延长，左室射血分数明显下降，心输出量也明显降低。双心室起搏可让心室收缩再同步化，提高心室收缩力，并降低二尖瓣返流[17]。因此，建议对药物治疗时依然存在宽QRS波群的患者应用双心室起搏治疗。
4. 小结
慢性心衰（CHF）的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施，转为以神经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。病因治疗包括控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防；改善症状治疗包括利尿剂、硝酸酯和强心剂的应用。另外，还有神经内分泌抑制剂的应用[18]。临床对于慢性心力衰竭患者的治疗仍以ACEI联合β-受体阻滞剂治疗为主的多种药物治疗。
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