保留性功能全膀胱切除回肠原位新膀胱术对膀胱癌患者性功能、控尿功能和肿瘤控制的影响

来源:用户上传      作者: 徐俊 温海涛

　　【摘要】目的：观察保留性功能全膀胱切除回肠原位新膀胱术与全膀胱切除回肠原位新膀胱术对术后性功能、控尿功能和肿瘤控制的影响。方法：临床纳入浸润性膀胱癌患者50例，根据入院后手术方案的不同分为研究组与对照组。研究组进行保留性功能全膀胱切除回肠原位新膀胱术，对照组进行全膀胱切除回肠原位新膀胱术。观察勃起功能指数、每周性交次数、近期和远期排尿情况以及术后肿瘤复发及死亡率等。结果：研究组治疗后勃起功能指数为（221±56）分，对照组为（183±41）分，差异无显著性（P>005）；研究组近期排尿异常率、远期排尿异常率分别为16%、0%，对照组近期排尿异常率、远期排尿异常率分别为44%、20%，差异均有显著性（P<005）；研究组患者1年、3年生存率分别为96%、72%，对照组患者分别为76%、44%，差异显著（P<005）。结论：保留性功能全膀胱切除回肠原位新膀胱术治疗浸润性膀胱癌，能够有效改善患者的术后性功能，增强患者的控尿功能。此外，对患者1年、3年生存率有明显提高，值得推广。
　　【关键词】保留性功能全膀胱切除回肠原位新膀胱术；全膀胱切除回肠原位新膀胱术；浸润性膀胱癌；性功能；控尿功能；肿瘤控制
　　【中图分类号】R698【文献标志码】A
　　目前，全膀胱切除以及尿流改道是临床上治疗浸润性膀胱癌最为有效的一种手术治疗方法[1]。但是，该手术需要患者终身佩带尿袋，给患者的生活带来了极大的不便。原位新膀胱术是近年来临床广泛应用的一种手术方式，术后患者能够自行控尿以及排尿，较大程度上改善了患者的生活质量[2，3]。但是，对于一些年龄较轻的男性患者而言，由于生理需要，在手术过程中尽量保存其性功能[4，5]。笔者采用保留性功能全膀胱切除回肠原位新膀胱术治疗浸润性膀胱癌，取得了较好的临床疗效，现报告如下。
　　1资料和方法
　　11一般资料
　　本研究共纳入浸润性膀胱癌患者50例，均为我院2008年1月至2013年6月收住入院的手术病例。纳入标准：（1）自愿参加本次研究的患者；（2）经盆腔CT、泌尿系B超等检查符合膀胱癌诊断标准的患者[6]。排除标准：（1）肿瘤侵犯尿道、前列腺等有转移的患者；（2）存在尿道狭窄、尿失禁等症状的患者；（3）其他严重疾病对研究有影响的患者等。
　　患者入院后根据手术方案的不同分为研究组与对照组，研究组进行保留性功能全膀胱切除回肠原位新膀胱术，对照组进行全膀胱切除回肠原位新膀胱术，每组25例。研究组：年龄31～59岁，平均年龄（503±58）岁；初发肿瘤18例，复发肿瘤7例，均为移行细胞癌，II级6例，III级19例，国际勃起功能指数（IIEF）22～25分，平均得分（233±12）分；对照组：年龄32～57岁，平均年龄（501±56）岁；初发肿瘤17例，复发肿瘤8例，均为移行细胞癌，II级7例，III级18例，国际勃起功能指数（IIEF）22～25分，平均得分（231±13）分。两组患者年龄、肿瘤分级等差异无显著性（P>005），有可比性。
　　12手术方法
　　观察组：手术切口选择在下腹部正中，首先进行膀胱注水，约150mL。将患者膀胱上动脉及脐韧带剪断，游离输尿管，分离膀胱与腹膜。在低位切断输尿管后将断端套入无菌手套。明确输精管位置，钝性分离膀胱与其后壁，至膀胱颈下集束结扎。将耻骨前列腺韧带剪断并进行阴茎背静脉复合体缝合。断离前列腺两侧韧带，保留前列腺周围组织，取3点、9点处位置进行前列腺包膜横切，剜除前列腺，后壁包膜切断后取出前列腺及膀胱。回肠膀胱术：距离回盲部10cm以上，截取带蒂回肠50cm左右，将其去管道化进行W型排列，缝合后重建膀胱，Splitcuff乳头法重建输尿管。缝合包膜，使用20F三腔导管导入，注水观察有无渗漏，最后置入引流管。
　　对照组：与上述手术步骤相同，不同点在于断离前列腺韧带时联通前列腺周围组织及精囊和输精管一同游离切断并取出。
　　13观察指标
　　术后3个月对患者进行一次复查，观察的主要指标包括：（1）性功能指标：采用IIEF对患者勃起指数进行评分；（2）排尿功能：排尿功能异常可分为近期以及远期异常，若患者术后1周还不能进行自主排尿，即可诊断为近期排尿异常；若患者术后6周还未能恢复自主排尿，则可诊断为远期排尿异常；术后随访：每位患者出现后均进行跟踪随访，随访每3个月1次，总期限为3年或至患者死亡。（3）观察1年、3年患者的生存率。
　　14统计学方法
　　本文使用SPSS190软件进行数据统计处理，计数及计量资料分别以百分比及（±s）表示，采用χ2及t进行检验，以P<005为统计学有差异。
　　2结果
　　21两组患者术后性功能情况比较
　　术后3个月，研究组IIEF评分为（213±06）分，对照组IIEF评分为（216±09）分，差异无显著性（t=139，P>005）。
　　22两组患者术后近期排尿异常率与远期排尿异常率比较
　　研究组近期排尿异常率、远期排尿异常率分别为16%、0%，对照组近期排尿异常率、远期排尿异常率分别为44%、20%，差异均有显著性（P<005）。
　　23两组患者术后肿瘤复发及死亡率比较
　　研究组患者1年、3年生存率分别为96%、72%，对照组患者分别为76%、44%，差异具有显著性（P<005）。见表1。
　　3讨论
　　目前，临床上对于膀胱移行细胞癌的研究较多，并取得了一定的进展。对于膀胱移行细胞癌的治疗，以根治性膀胱全切尿流改道术为主要手术[7]。传统的全切手术需要对患者前列腺、膀胱等全部切除[8]，但是研究发现传统手术后患者并发症发生率显著较高[9]。有学者对神经泌尿学以及人体解剖学进行研究发现，在直肠中有很多与阴茎勃起功能相关的神经及血管走行于前列腺两侧，不仅与阴茎勃起有关联，还起到支配尿道括约肌的作用，控制尿液的排放[10]。因此，对患者进行保留性功能全膀胱切除回肠原位新膀胱术，可能一定程度上减低并发症的发生。 　　根治性膀胱切除尿流改道术的手术操作较为复杂，对手术者的要求较高。此外，由于术后并发症发生率较高，很多患者不愿行手术治疗。保留性功能全膀胱切除回肠原位新膀胱术对传统根治性膀胱切除尿流改道术进行了较大程度上的改良，以期达到降低术后并发症的目的。有研究显示，根治性膀胱切除尿流改道术后患者的控尿率明显下降，且阳痿的发病率较高[11]。因此，对于一些年龄较轻的患者，根治术不仅影响到患者性生活的质量，还容易引起患者心理疾病。其主要原因由于手术中对阴茎勃起的相关血管及神经造成损伤，最终引发阴茎海绵体血流障碍。而利用肠道原位新膀胱重建术重建全膀胱切除术后的下尿路，患者能够自行排尿，术后不需要携带尿袋，能够极大程度上提高其生活质量。此外，手术还能够较好的保留阴茎勃起相关血管、神经以及尿道的括约肌，患者术后性功能得到一定程度的保留，而控尿能力得到较好的保留[12-14]。
　　本研究中，两组患者术后3个月性功能无明显的差异，IIEF评分接近，说明两组手术对患者性功能的影响较小。但是，我们对患者进行了排尿方面的观察，发现研究组近期排尿异常率以及远期排尿异常率均明显低于对照组，说明保留性功能全膀胱切除回肠原位新膀胱术能够有效保留患者的控尿能力，这对术后提高患者的生活质量起到十分重要的作用。我们对患者进行了为期3年的随访，结果显示研究组与对照组患者在术后1年、术后3年的生存率方面有明显差异，观察组明显较高，说明改良后的手术方案较为安全，患者生存率有所提高，与Puppo [15]等人研究相符。
　　综上所述，对于浸润性膀胱癌患者实施保留性功能全膀胱切除回肠原位新膀胱术治疗，能够有效改善患者的术后性功能，增强患者的控尿功能，此外对患者1年、3年生存率有所提高，故值得在临床推广。
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　　（收稿日期：2014-12-09）
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