慢性心力衰竭的治疗策略
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作者: 张传瑞
慢性心力衰竭是各种疾病导致心功能不全的一种缓慢发展的综合征. 心力衰竭是一种进展性疾病，其发生的机制是心肌重构，肾素―血管紧张素―醛固酮（RAAS）和交感神经系统过度兴奋，致使神经内分泌因子被激活，从而进一 步加重心衰。随着人口的老龄化及其对于急性心梗更为有效的早期干预，使更多的病人存活，以及慢性充血性心力衰竭的发病率日益提高，死亡率居高不下，已成为新世纪心血管疾病治疗的严峻挑战。
1资料与方法
1.1一般资料
208例均为慢性心力衰竭的患者，按就诊先后顺序随机分为两组，治疗组105例，男73例，女32例，年龄46～83岁，病程3～15年，其中冠心病46例，高血压性心脏病22例，冠心病合并高血压性心脏病16例，扩张型心肌病11例，风心病10例；心功能II级22例，III级56例，IV级27例。对照组103例，男70例，女33例，年龄45～82岁，病程2～13年，其中冠心病45例，高血压性心脏病24例，冠心病合并高血压性心脏病14例，扩张型心肌病9例，风心病11例；心功能II级21例、III级58例、IV级24例。两组病例的性别、年龄、病程、病情、原发病及心功能分级等方面比较，无统计学意义（P>0.05）。
1.2诊断和排除标准
诊断标准：诊断符合美国纽约心脏学会（NYHA）对心功能的分级标准，均为心功能Ⅱ～Ⅳ级，排除标准：语言交流障者、肢体运动障碍长期卧床者、精神病患者、血管紧张素转化酶抑制剂（（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或β-受体阻滞剂禁忌者。
1.3治疗方法
对照组103例，采用慢性心衰的常规疗法：治疗原发病和合并症及诱发因素，并长期给予ACEI或ARB、β-受体阻滞剂和间断运用利尿剂及洋地黄制剂。治疗组105例，在上述常规治疗的基础上，由医生与患者或其家属每2周进行电话咨询，且患者每月复诊1次，病情变化随时复诊。同时，由医生教育患者学会改善生活方式和自我管理（包括饮食、情感、遵医行为、监测体重和症状）及进行康复锻炼。
2结果
2.1治疗后疗效比较
3个月后治疗组胸闷、心悸、呼吸困难和心功能改善较对照组明显，两组治疗后总疗效比较，有统计学意义（χ2=5.84，P<0.05）。
2.2两组治疗前后各项指标比较
两组治疗前EF、LVDd，CO、BNP、6min步行试验距离，相比无统计学意义（P>0.05），治疗3个月后，治疗组BNP、LVDD均小于对照组，两组相比有统计学意义（P<0.05），而EF、CO、6min步行距离均大于对照组，两组相比有统计学意义（P<0.05）。2.3三年内治疗组患者的累计再住院率、人均住院时间和死亡率比较治疗组均低于对照组，两组相比有统计学意义（P<0.05）。2.4不良反应治疗组有3例由于康复锻炼方法掌握不得当，致症状加重，经加利尿剂等治疗措施后，症状改善。
3讨论
随着人口老龄化，可以预计我国心力衰竭的患病人数将会逐渐增加，心力衰竭正成为心血管病领域一个严重的公共卫生问题，加强对这一疾病的研究和防治工作非常重要。导致心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构。在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活（RASS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，其长期和慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。RASS及心脏代偿机制丧失是发生心室重构的基础，RASS激活是心力衰竭发生发展中的环节之一。ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂可以从多个部位对RASS进行抑制、β-受体阻滞剂可抑制交感肾上腺素系统活性。ACEI是治疗CHF的基石，可用于各期心力衰竭的患者，联合应用β受体阻滞剂可进一步改善预后，血管紧张素-II受体拮抗剂对改善CHF患者预后有益，但与前二者联合应用，患者耐受性差，仅建议在患者不能耐受ACEI的不良作用时作为替代。洋地黄类药通过抑制Na-K-ATP酶，减少心肌细胞内的Na+外流和K+的内流，细胞内Na+增高促使肌浆网释放Ca2+与Na+交换，从而增强心肌收缩力，达到改善临床症状，提高生活质量和运动耐量，利尿剂通过减少Na+和Cl-的重吸收，而减轻心力衰竭时的水钠潴留，改善临床症状。临床试验证ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物可以使心力衰竭年病残率下降30%～50%并显著提高生存率。但实际收效并不理想，其住院率和病死率仍然较高。国外报道早期CHF患者3～6个月内再住院率达27%～47%。这种现象可能是与不重视心力衰竭患者的康复锻炼和对心力衰竭患者的随访有关。CHF的门诊随访治疗，直接影响其病情的发展和预后。而影响门诊随访治疗是否及时并有效的因素很多，包括医源性因素、患者行为心理因素、社会生活背景因素等等，这众多因素最终影响患者对治疗的依从性。CHF患者的治疗依从性差，是导致临床症状反复，再住院次数增加的主要原因。近年来，现代医学对慢性心力衰竭的治疗策略发生了重大转变，更多地体现了对于疾病预防和长期预后的重视，这与中医学理论的“治未病”思想不谋而合。“治未病”思想是中医理论的精髓，也是中医的特色和优势所在，贯穿于疾病的预防、治疗与康复的整个过程之中。未病先防所带来的长期获益一直是中医的生命力所在。中医养生教育对于提高CHF患者整体的生活质量可以起到积极效果，尤其是结合现代医学及健康教育理论后，对患者身心及社会诸多方面保持一种良好的状态，而减少发病率]。
医生与心力衰竭患者的随访联系和健康教育正是这一理论的具体应用，有利于教育患者改善生活方式，如戒烟、限酒、低盐、低脂饮食和肥胖患者要减轻体重等，也利于向患者解释所服药品的治疗目的和服药过程中可能出现的不良反应以及按时服药的重要性，并做到根据患者病情变化，及时调整药物种类及剂量，达到让患者自觉遵循各项治疗的目的，从而改善患者的临床症状和生活质量，防止心功能恶化，减少其再住院率和住院天数及降低死亡率。心力衰竭患者生病后容易情绪低落，不敢进行身体锻炼，而引起消化功能减退，体质弱，抵抗力较差，容易感染，而诱发或加重心力衰竭。当前对心力衰竭的病机认识有趋于一致的基础，即本病为本虚标实之证，其病位在心，累及他脏。劳倦、外感常为诱因，伤正助邪；本虚、标实互为因果，恶性循环，决定了心力衰竭的稳定与恶化。而慢性心力衰竭患者治疗性的康复锻炼，对改善CHF患者的临床症状，有着非常重要的临床作用。机理可能因提高骨骼肌对运动的适应性及缺氧的耐受力，改善血液循环和胃肠运动功能，增强食欲，恢复体能，改善肺的通气/血流比值，防止肺部感染，降低交感神经和RASS的活性，降低外周血管阻力，减轻心脏前后负荷，进而促进冠状动脉的侧支循环，增加心脏的运动储量，提高心肌的收缩和舒张功能，从而提高CHF患者生活质量，减少患者的住院天数和再住院率及降低死亡率。治疗组有3例由于康复锻炼方法掌握不得当，致症状加重，经加利尿剂等治疗措施后，症状改善。表明对于慢性心力衰竭患者采取切实有效的康复锻炼，是安全和方便的。
本研究发现对105例CHF患者在治疗原发病和合并症及诱发因素，并给予ACEI或ARB、β-受体阻滞剂和间断运用利尿剂及洋地黄制剂等常规治疗，同时，指导患者进行康复锻炼和教育患者学会自我管理及定期随诊的方法，可提高患者治疗的依从性，改善患者的胸闷气紧等临床症状，改善心功能，提高患者的生活质量和运动耐量，降低再住院率和人均住院时间及死亡率，与对照组比较，有统计学意义，可作为CHF治疗的主要措施。
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