慢性心力衰竭的治疗进展

来源:用户上传      作者: 代星星 杨海燕 金艳蓉

　　【摘要】 本文通过对心衰患者的生存率、致残率、死亡率的叙述，分别从中西医两个观点来阐述了近年来心衰的病因病机、病理生理及治疗等方面的进展。说明心衰的治疗不止是改善症状，更重要的是提高患者生活质量、提高生存率，从而降低住院率及死亡率；从生物学角度来讲，就是从注重改善血流动力学、液体潴留机制，逐渐转变为延缓心肌重构的机制。预防与治疗并重。突出了中医治疗心衰的优势。
　　【关键词】 慢性心力衰竭； 病理生理； 病因病机； 中西医治疗
　　【Abstract】 This article through to the survival rates of patients with heart failure， morbidity，and mortality of narrative，respectively from two perspectives expounds the Chinese and western medicine in recent years the etiology and pathogenesis， pathology，physiology and treatment of heart failure and other aspects of progress.Treatment is not only to improve symptoms of heart failure，more important is to improve the patients' quality of life，improve the survival rate，thus reducing hospitalization rate and mortality rate.In the aspect of biology，from pay attention to improve hemodynamics and fluid retention mechanism，gradually transition to the mechanism of delay myocardial remodeling.Pay equal attention to prevention and treatment，highlighting the advantages of traditional Chinese medicine treatment for heart failure.
　　【Key words】 Chronic heart failure； Pathology and physiology； Etiology and pathogenesis； Chinese and western medicine treatment
　　First-author’s address：Yunnan College of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650000，China
　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.037
　　慢性心力衰竭（下称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，是一种不能根治的疾病，一旦开始即使没有临床症状，也会不断向前进展，直至进入终末阶段[1]。其5年生存率与恶性肿瘤相当，重症患者一般存活不到1年[2]。随着年龄的增长，心衰发病率不断升高，50岁年龄段患病率为1%，80岁年龄段已升至10%，目前在世界范围内，心衰已经成为主要的公共卫生问题之一[3]。其死亡数量在心血管疾病中占40%，住院率占20%。近年来，随着对心衰的研究，临床上对心衰的治疗也在潜移默化中有了重大的转变，并认识到心衰的治疗不仅仅是改善症状，更重要的是提高患者生活质量、提高生存率，从而降低住院率及死亡率；从生物学角度来讲，就是从注重改善血流动力学、液体潴留机制，逐渐转变为延缓心肌重构的机制，预防与治疗并重[4]。
　　1 西医对心衰的认识和治疗
　　1.1 西医对心衰病理生理的认识 不同时期人们对心衰的病理生理机制的认识不同，心衰的病理生理机制从早期的液体潴留到后来的血流动力学障碍再发展到神经内分泌机制等，这取决于当时的科学技术水平及对心衰的研究程度。心衰本身的病理生理机制十分复杂，目前认为心衰的发生发展并不是只有单一的病理生理机制，而是上述所有机制综合作用的结果[5]。
　　1.2 西医对心衰的治疗 随着心衰治疗策略的转变，其药物治疗也从“强心、利尿、扩血管”转变为神经内分泌抑制剂，随着科学技术的发展，非药物的器械治疗也跻身其中[6]。目前主要的治疗，（1）药物治疗：慢性心衰的标准或常规药物治疗包括利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，根据临床情况用或不用地高辛。近年来为了顺应从心脏生物学性质方面治疗心衰的策略，众多新型药物也不断问世。如，①伊伐布雷定：通过降低心率，QT间期延长，促进心脏泵血，增加冠脉血流，能有效地改善左室功能和结构；②奈西立肽：又称重组人B型利钠肽，结构与利钠肽相似，进入人体后与靶细胞利钠肽受体结合，增加环鸟苷酸的水平，有扩张静、动脉血管的作用；③托伐普坦：可以有效组织阻止精氨酸血管加压素与肾单位的V2受体结合，使血浆中钠离子浓度升高，多余的水分将从尿中排除，具有利尿作用；④左西孟旦：能增加心脏肌钙蛋白c对钙离子的敏感性，从而增强心肌收缩力，而无需增加钙浓度，使用过程中不影响心率，心肌耗氧量无明显增加；⑤阿利吉仑：能阻断RAS系统，降低肾素活性，起到降血压和治疗心血管疾病的作用；⑥松弛素：顾名思义就是具有松弛作用，其机制是加强NO依赖的舒张效应来降低血管张力，作用于心脏和血管，并作用于中枢，保持机体摄水的同时调节肾脏，以此来维持血容量平衡；⑦他汀类：对于由冠心病发展为心衰的患者，需要长期服用他汀类药物，对于稳定斑块具有良好的作用。（2）非药物治疗：①心脏再同步化治疗（CRT），它是借助于ICD技术，在右心房、右心室双腔起搏的基础上增加左心室起搏，以恢复房室、室间和室内运动的同步性，CRT可以明显改善心衰患者的症状，减少住院率，同时也大大降低了心衰患者的死亡率[7]；②心脏移植术；③心室辅助装置（LVAD）：应用心室辅助装置可能最终成为一个替代心脏移植最终方法[8]；④干细胞移植：关于其机制还没有明确结论，目前认为通过一定的技术引导干细胞的分化，在理论上可以取代坏死的心肌细胞及血管，为心衰的治疗提供了新的方法，但其实际效果有待临床验证；⑤血液透析：近年来血液透析亦成为心衰治疗的有效方法。（3）康复治疗：主要包括（运动康复、中医针灸推拿康复、物理疗法、体外反搏等）。例如蒙恩绩等[9]对慢性心衰患者在常规药物治疗的基础上进行康复运动观察。结果显示治疗前后康复组生活质量改善明显优于对照组。（4）基因治疗：主要通过调节心肌细胞钙离子转运，β肾上腺素能系统的表达，肌球蛋白重链（MyHCs）基因的表达，以及对抗心肌细胞的重塑和凋亡等治疗心衰。 　　2 中医对心衰的认识及治疗
　　2.1 中医对心衰病名的认识 心衰病名最早见于《内经》，“心胀者，烦心短气，卧不安”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”“心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧”等。在此之前中医学中并无心衰病名，多归属于“心痹”、“心胀”、“心水”、“心咳”、“水肿”、“喘证”、“心悸”等疾病的范畴，以前三者多见[10]。不同的医家论著对其有不同的见解，《金匮要略》中述：“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，通过分析可见张仲景所述的证候不仅接近现代医学的充血性心力衰竭症状，而且他所提及的病机与心衰早期的“心-肾机制”学说非常相似[11]。《素问・咳论》有：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”，亦有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”；“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾，而面浮肿气逆也”的论述，由此可认为心咳以心病兼咳为特征，属心肺同病，与心衰的某一阶段或某一侧面相关[12]。近几十年来，随着中医学的发展，多方面的研究均取得了巨大的进步[13]。通过大量的古籍调研，再结合现代临床的科学研究，众多医家都支持将本病命名为“心衰病”[14]。现今在临床中被广泛应用。
　　2.2 中医对心衰病因病机的认识 古代医家对心衰基本病机的认识趋于一致，认为心气虚、心阳虚为心衰发病的病因，气阳不足，推动温煦无力，导致血瘀、水饮内停，心气虚覆盖了心衰发展的全程[15]。随着现代中医对慢性心衰理论研究和临床研究的不断深入，中医对心衰的认识又有了诸多新颖的见解。如：颜德馨[16]教授根据“气为百病之长，血为百病之胎”的理论认为心衰的基本病因病机与气血失常关系密切，为本虚标实之证。心主血脉，心气血不足，推动无力，往往出现瘀血之证；心阳虚衰，故出现虚寒证候。故颜教授认为心阳气虚、心血瘀阻是心衰病机的关键，并提出“有一分阳气，便有一分生机”、“瘀血乃一身之大敌”的观点。陈东亮等[17]认为心力衰竭其病机特点为本虚标实，以心阳虚弱为本。心阳不足，无力鼓动血液运行，则血脉瘀滞，水饮内停，痰浊不化，故阳虚-血瘀-水泛为该病病机演变的一般规律。刘裕青[18]认为慢性心力衰竭为本虚标实之证，病机特点为虚实相兼，标本俱病，以虚为本，心气虚乏，心阳衰微，本虚为气虚、阳虚，标实为血瘀、水湿、痰饮，心气虚是病理基础，血瘀是中心环节，痰饮和水湿是主要的病理产物，心阳虚是疾病发展的根本，心肾阳虚则是疾病的终末阶段。
　　综上所述，阳虚贯穿于心衰病的始终。随着对心衰的认识不断深入，近代中医学者结合临床对心衰病的病因病机进行了系统的整理，使心衰病的病机学日趋系统化[19]。心衰早期病位在上焦，心阳虚，则胸阳不振、气机痹阻、血行瘀滞；心衰中晚期病位在中下焦，脾肾阳虚，脾阳虚则运化失职、水湿内停，肾阳虚则温化无权[20]。
　　2.3 中医对心衰的治疗 一直以来心衰的中医治疗主要以辩证论治为主，以益气、活血、温阳、化瘀、利水为法，临床上再根据不同的兼症而治之[21]。随着祖国医学的发展，心衰的中医治疗已不再局限。
　　2.4 中医对心衰的传统治疗概述
　　2.4.1 辩证分型治疗 辩证分型治疗运用方便、灵活，疗效显著，但分型的种类过多、过杂。如郭维琴教授认为气虚血瘀、阳虚水泛是心衰主要病机，故治则总以益气活血，温阳利水为基础，治疗心力衰竭的基本方为：党参、生黄芪、泽兰、车前子、猪苓、茯苓、葶苈子、丹参、红花等[22]。郭腊飞等[23]将心衰分为11型：心阳虚型，方用参附汤合苓桂术甘汤；心淤血型，方用血府逐瘀汤；心肺气虚型，方用六君子汤加味；痰瘀互结型，方用葶苈大枣泻肺汤合桃红四物汤；气虚血瘀型，方用人参蛤蚧散合桃红四物汤；心脾阳虚型，方用附子理中汤合五苓散；心肾阳虚型，方用人参四逆汤合真武汤；瘀水互结型，方用血府逐瘀汤合五苓散或用膈下逐瘀汤合五苓散；阳气虚脱型，方用参附龙牡汤合参蛤散；气阴两虚型，方用生脉散；阳气亏虚型，方用四君子汤和苓桂术甘汤。黄飞翔[24]认为气虚是心衰的根本，瘀血是心衰的中心环节，水饮内停是心衰的结果，治当以益气活血、温阳利水。
　　2.4.2 从脏腑论治 杨晶等[25]认为，心衰病位在心，但从病机来讲，则不仅限于心，而与五脏均有关系。薛己在《薛氏医案》中述：“肝气通则心气和”，清代陈士铎《石室秘录》曰“安心当治肾，治肾当安心”。故本病的治疗应注重脏腑之间协调，视其所主，先其所因，补虚泻实，从而达到治疗心衰的目的。因此，有不少学者对心衰从一脏或者多脏治疗，均取得满意疗效。从肝论治，可用柴胡疏肝散加减来疏肝理气，用逍遥散加减来舒肝养血；从脾论治，可选胃苓汤加减运脾益气化湿，选实脾饮加减温脾活血利水，选人参养营汤合生脉散健脾养阴生血，泻心汤合增液汤加减和胃降逆通腑；从肺论治，轻证用泻白散合五皮饮加减宣气肃肺，利水消肿，重证则用葶苈大枣泻肺汤；从肾论治：可选调心饮子加减温阳化瘀；从心肺、心肾、心肝和心脾等两脏论治，分别选用黄芪生脉饮益气养阴，济生肾气汤加减，詹文涛自拟疏肝活血汤加减，五苓五皮饮加减，二术二陈汤加减，参苓白术散加碱等治疗。
　　2.4.3 中成药 徐立宏[26]以通心络胶囊治疗舒张性心力衰竭30例，总有效率为93.3%。刘军[27]以复方丹参滴丸治疗气滞血瘀的舒张性心力衰竭，结果：治疗组总有效率95.24%，远高于对照组。朱黎姝[28]在基础抗心衰治疗的方案上加用芪苈强心胶囊能够有效缓解心衰患者的症状，提高心衰患者生活质量及心功能。
　　2.4.4 中药注射剂 刘毅[29]运用参附注射液在对照组基础治疗心衰患者，结果治疗组临床疗效及心功能改善情况优于对照组。刘兴艳[30]对心衰患者在综合治疗基础上加用参麦注射液治疗，结果治疗组的总有效率为95.83%，优于对照组的83.33%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.4.5 专方专药 还有医家在总结前人经验、结合临床的基础上，逐渐形成了自己治疗心衰的专方专药，并取得了较好的临床效果。这些专方大致包括自拟新方和古方化裁两类[31]。如：李庆海教授以经验方参麦宁心合剂治疗心衰，他认为慢性心衰的病机主要为气阴两虚、水瘀互结，治当以益气养阴、活血利水，则以参麦宁心合剂为主，根据病情随证增减，取得满意疗效[32]。于丽[33]以参附舒心汤治疗气虚血瘀型心衰，也取得满意疗效，此方不仅可益气活血化瘀，而且方中的诸药还具有改善患者血管内皮功能、调节免疫力、增加患者心排血量、改善患者的血管通透性等作用，明显改善患者症状。 　　2.5 中医对心衰治疗的新进展
　　2.5.1 中医体质治疗 《素问・四季调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。随着医学的发展，祖国医学在治疗心衰上的优势日益突出。人们对健康的概念不仅仅是不生病，而是更加重视疾病的预防，值就是中医学中所说的“未病先防、既病防变”的思想。中医体质学也逐渐受到了中医学者的重视，并应用到慢性疾病的防治中，理论上通过调整患者的体质，可以达到预防疾病发生发展，以及改善患者预后的效果[34]。有关于对疾病的体质分布特点的研究显示，疾病可能与某种体质有显著密切的相关性，也可能与几种体质相关[35]。孙静等[36]对心衰患者的体质做了调查，通过统计得出心衰患者中气虚质夹阳虚质患者所占比例较高，这与心衰病因病机相吻合，说明心衰患者的体质形成与病因病机密切相关。鉴于体质的可变性、可调性，临床治疗上可以通过调整患者的体质偏颇，以提高患者生活质量，降低患病率及病死率。
　　2.5.2 针灸治疗 运用中医特色疗法，如李金波运用针刺法治疗无症状心力衰竭患者[37]，并与西药对照组相比较，发现治疗后针灸组患者的心肌收缩功能改善程度与西药组无明显差异，说明针灸对于心衰的治疗也有一定的作用，为心衰的中医治疗又开辟了一条道路。
　　3 结语
　　从目前来看，尽管在心衰的治疗上，西医通过大量的研究相继推出了不少新型制剂，但其药物的副作用仍不大明确，仍需要时间的检验；在治疗效果上，除了ACEI、ARB、β受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂这几大类药物以外，至今尚没有任何药物能取代其治疗心衰的地位[6]。祖国传统医学在治疗心衰方面有着悠久的历史和丰富的经验，在临床方药观察方面也取得了相当的成绩，并且已经开始从分子生物学的微观的水平来解释中药治疗心衰的机制[38]。但是仍存在一些问题，目前中医方面心衰的临床证型复杂繁多，尚缺乏统一的辨证分型及疗效判定标准，给临床上治疗带来一定的困难[39]。近年来，中医体质疗法逐渐成为各医家研究的热点，体质与疾病的发生发展关系密切，鉴于体质的相对稳定性、可调性、可变性，我们可以通过纠正体质偏颇，达到预防及治疗疾病的目的。目前对于慢性心衰患者中医体质的研究不多，应开展更多的研究，拓展慢性心衰体质及其相关性研究，同时加强慢性心力衰竭的辨证分型的规范化研究，构建一个完善的、全面的、具有中医特色的慢性心衰防治体系，从而更好地指导临床治疗。
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　　（收稿日期：2016-01-20） （本文编辑：蔡元元）
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