消化道大出血合并的急性心肌梗死临床分析
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【摘要】目的探讨上消化道出血合并急性心肌梗死的临床特点、发病机理和治疗方法。方法回顾性分析2008年6月――2013年6月我院收治上消化道出血合并急性心肌梗死的临床特点、治疗方法及结果。结果上消化道出血与急性心肌梗死两者并发者病死率明显增高。结论上消化道出血合并急性心肌梗死患者大多有多种危险因素和多种疾病并存.好发于有慢性胃疾病史或长期口服对胃肠道有刺激性药物史或长期饮酒史患者，两者并发时病死率明显增高，需及早发现与治疗。
【关键词】消化道大出血；急性心肌梗死；心电图；血清心肌酶学；血清肌钙蛋白
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.201文章编号：1004-7484（2014）-05-2564-01消化道大出血是消化系统常见的临床急症，常伴有血容量减少引起的急性全身循环的血流动力学的改变，重者甚至可危及患者的生命。而急性心肌梗死是冠心病的严重临床类型，常伴严重心律失常、心力衰竭或休克。在导致急性心肌梗死的诸多诱因中，上消化道大出血合并急性心肌梗死报道较少。本文对2008年6月――2013年6月我院收治消化道大出血合并急性心肌梗死12例进行分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料消化道大出血合并急性心肌梗死12例。其中男性10例，女性2例，年龄36-81岁，平均68.2±16.1岁。其中肝硬化合并上消化道出血6例，消化性溃疡并出血2例，急性胃黏膜病变2例，原因未明消化道出血2例。出血量均>1000ml.住院期间入住重症监护病房密切观察血压.入院时血压0-140/0-60mmHg（1mmHg=0.133kPa），治疗后血压0-150/0-70mmHg.入院时患者12导联心电图监测窦性心动过速8例，窦性心动过速伴S-T下移2例，未发现急性心肌梗死的改变2例。
1.2临床表现及实验室检查入院后6-48h病人出现胸痛、持续性上腹部疼痛（经抑酸解痉治疗无缓解）、烦躁、难以纠正的休克.经心电图检测，血清心肌酶学及血清肌钙蛋白（TPI）检测证实为急性心肌梗死，其中左室下壁心肌梗死合并右室梗死1例，下壁心肌梗死2例，前间壁梗死2例，广泛前壁梗死2例，前壁梗死2例，下壁合并后壁梗死2例，下壁合并右室及后壁梗死1例.血清心肌酶学：磷酸肌酸激酶（CK）470-1663U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）52-115U/L，乳酸脱氢酶（LDH）182-757U/L，a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）126-668U/L，谷草转氨酶（AST）99-184U/L，TPI4.9-180U/L。
2结果
在明确诊断为消化道出血合并急性心肌梗死后，在继续给予止血、补充血容量、治疗消化系统原发病的同时，给予硝酸酯类药物扩张冠状动脉，营养心肌及积极抗休克治疗.其中9例病人消化道出血停止，胸痛、腹痛消失，血压平稳，血清心肌酶学及血清肌钙蛋白恢复正常，心电图按心肌梗死演变到稳定不变，住院3-4周病情稳定后出院，3例病人因难以纠正的心源性休克或心功能衰竭于确定诊断后4-48小时死亡。
3讨论
急性心肌梗死即心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断.是相应的心肌严重而持久地急性缺血所致.本文共12例，平均年龄68.2±16.1岁，其中60岁以上10例83.33%，存在动脉粥样硬化的病理基础，在此基础上发生消化道出血使得心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减，因此容易导致急性心肌梗死的发生.在所有患者中，肝硬化肝功能失代偿期6例50%。其发生急性心肌梗死的原因与下列几个因素有关：①肝硬化时，心脏对前后负荷增加的反应有限，心脏的收缩性、冠状动脉压明显降低，冠状动脉供血量减少.同时肝功能损害体内的扩血管物质降低，心脏通过增加心率和心搏量维持血压，高醛固酮血症引起钠水潴留加重心脏负荷，从而导致心肌细胞肥大和心肌间质纤维化，心肌肥大使心肌供血也相对减少；②肝硬化患者发生体循环的血流动力学代偿不足时，则心率逐渐加快，心肌耗氧量增加，动、静脉的氧差继续缩小，pH偏低，这时体内的循环贮备能量已有一定的降低，成为脆性循环状态.如此时再有影响循环的不利因素，如消化道大出血，可导致有效血容量减少，引起体液的再分布，将迅速地、严重地影响全身循环的血流动力学。
消化道大出血与急性心肌梗死均为临床危症，如抢救不及时很容易死亡.本组死亡3例，病死率25.00%远高于上述两种疾病单病种病死率，作为消化科医生，在抢救消化道出血病人时，容易忽视其心脏合并症，特别是症状不典型时.如本组病例中，患者出现持续上腹痛且逐渐加重时，仍考虑为消化系统疾病所致；患者出现烦躁时，被误认为肝性脑病；患者心源性休克难以纠正时，仍认为是大量失血导致的失血性休克.另外，对于高龄患者在治疗时静脉滴注止血药，容易导致血小板凝集，冠状动脉内血栓形成，从而发生心肌梗死。
综上所述，在消化道大出血病人的救治中，在严密观察其生命体征的同时，亦应根据临床表现，动态观察心电图变化，及时监测血清心肌酶学及血清肌钙蛋白，以及时发现其心血管系统合并症，及时治疗，挽救患者生命.同时应慎用静脉滴注止血药，避免心脑血管合并症的发生。
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