外科手术确诊腹部肿块的病例分析

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　　【关键词】腹部肿块；病例分析
　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.200文章编号：1004-7484（2014）-05-2563-02腹腔肿块是外科临床经常遇到的疾病，有的为恶性肿瘤，有的为良性肿物，有的为炎性包块，有的为囊性肿块，有的起病急，有的起病慢，往往术前难以明确诊断。现就术后确诊的8例病例进行分析讨论如下：
　　例1，女36岁，腹疼3月有余，腹部见一包块，月余，伴发热。查体：T38°C，心肺（-），腹中部偏右侧可触及肿块，边缘不清，质地硬，压痛++，血像：Hb110g/L，WBC12×102/L.NO.70.ESR28mm/1h，B超提示：腹腔有实性暗区，诊断：右侧结肠癌。腹部探查见回肠下段肿胀，距回肠瓣30cm处回肠壁有一6cm×8cm肿物，被大网膜紧紧包裹，分离时出血较多，故将病变处小肠大网膜及肿块一并切除，肠断端吻合。病理检查报告：肠结核，增生型（干酪块）。
　　讨论：肠TB的典型症状有便秘腹泻交替，有腹痛腹胀，午后发热盗汗，消瘦纳差等，多见于青壮年，本例根据症状体征与肠癌不易鉴别，只有手术才能确诊。
　　例2，女31岁，主诉上腹部有一包块半年余，疼痛轻微，不发热，曾请乡村医生腹部针刺治疗未见好转，收住院，查体T36.8°C，心肺（-），右上腹部可触及10cm×12cm肿物，质硬表面光滑，边缘轻，较固定，压痛明显，血像正常，ESR16mm/1h；胆囊造影未见异常；B超提示：腹腔内有一囊实性暗区。术前诊断：腹腔肿瘤（结肠癌）？探查见：右侧卵巢囊肿被大网膜覆盖粘连，固定于右上腹膜上，周围与小肠粘连，分离粘连，自蒂部切断，将囊肿摘除。切开囊腔，有毛发及牙齿，病检：卵巢畸胎瘤。
　　讨论：卵巢囊肿一般活动度大，表面光滑，有囊性感，蒂长者可满腹游离，此例固定于腹部与针刺有关。
　　例3，女，22岁，上腹部疼痛3月余见一包块20天，疼痛以剑突下及右上腹为重，并向右臂背部放射，自觉发冷发热，已婚未孕，月经正常，查体：T37。2°C，BP14/10Kpa，右肋缘下可触及4cm×6cm肿物似胆囊，但界限不清，压痛++，剑突下也有明显的压痛，无肌紧张墨菲氏征（-），肝脾不大，腹部x线平片：右上腹可见2个0.5cm大小的结石影；肝功正常，血像Hb110g/L，WBC9.2×109/L.NO.60.ESR28mm/1h，胆囊造影轮廓大小正常，B超提示：慢性胆囊炎。手术所见：肝脏胆囊正常，大网膜与腹膜及胃小肠横结肠广泛粘连，幽门及胃小弯侧均充血肿胀，胃周大网膜及肠系膜见有肿大的淋巴结如杏仁及核桃大小，胃壁及网膜见较多黄色栗粒及干酪块，在分离粘连的过程中有白色脓液流出，胃壁较脆弱，易出血，考虑胃TB，行胃次全切除术；病检报告胃TB。
　　讨论：胃TB的症状体征不典型，术前诊断困难，很难与溃疡病、胃癌、慢性胆囊炎相鉴别。下列几点有助于胃TB的诊断：①胃TB多见于年轻女性，20-40岁之间；②有结核病史，血沉快，胃酸低，游离酸缺乏，大便潜血+；③有溃疡病症状，短期内出现幽门梗阻症状，多考虑有为TB；④胃液中找到结核杆菌，对胃TB的诊断有肯定价值；⑤x线钡餐检查发现有胃瘘管或窦道存在，有助于胃TB诊断。胃十二指肠同时受累者，十二指肠球部变形狭窄，胃TB的可能性较大；⑥胃镜检查可见胃黏膜充血、水肿、溃疡、糜烂、粟粒，多考虑有胃TB。目对胃TB的治疗，早期已确诊无并发症可药物治疗，有合并症者如并发穿孔、出血、梗阻与癌共存或难以鉴别的肿块均需手术治疗。
　　例4，女，31岁，突然腹痛6h入院，与入院前6h正在劳动（往车上装玉米），突然腹疼，并觉出汗冷，即送医院，既往身体健康，月经正常，末次月经15天前。查体及治疗经过：T36.4°C，P110次/分，Bp9.5/6KPa，贫血貌，神志模糊，肺部（-），心率快，心音低，右上腹部可摸到一肿块，边界不清，全腹肌紧张，压痛反跳痛阳性，腹腔穿刺抽出不凝固血液，化验Hb70g/L，WBC16.5×109/L，NO.80.L0.20，临床诊断：①肝破裂；②腹腔肿瘤破裂；③宫外孕；④失血性休克。急诊手术：肝脾正常，右侧上腹部有18cm×18cm×13cm肿瘤，有5cm常的破口出血，肿物与右侧肾及右侧结肠系膜粘连，腹膜后间隙及腹腔满布血液，清除血液，分离粘连，将肿瘤完整切除，肉眼观查肿瘤呈脂肪块状排列，质软、易出血，病理报告脂肪肉瘤。
　　讨论：腹膜后脂肪肉瘤自发性破裂大出血较少见，肿块小，无症状，随着肿瘤的迅速增长可出现周围组织器官受压迫症状，由于肿瘤组织很脆弱，易破裂出血。此例患者因为劳动干活强度大，导致肿瘤破裂，造成失血性休克。
　　例5：男67岁，转移性有下腹疼痛4天，伴恶心、呕吐2次，发热。以急性阑尾炎收住院；T38.5°C，P90次/分，WBC16.5×109/L，NO.78，潜在淋巴结不肿大，腹部稍膨隆，右侧腹部弥漫性压痛，反跳痛+，肌紧张轻微，术中见阑尾小细长约6cm，浆膜轻度充血，小肠系膜及右侧结肠系膜有较多的肿大淋巴结，疑为肠系膜淋巴结核，切除阑尾，取淋巴结送病检报告为肠系膜淋巴肉瘤。
　　讨论：肠系膜淋巴肉瘤多见于老年人，病变可累及全部小肠淋巴结，恶性度高，死亡率高，早期与肠结核难以鉴别，多经手术病检证实。
　　例6，女，48岁，左侧腹部有一包块，疼痛月余，半年前曾在一医院以急性化脓性阑尾炎做阑尾切除术。查体：T37.5°C，Bp16/10KPa，左侧腹中都有一8cm×10cm肿块，压痛+，无反跳痛，肝脾未扪及，WBC11×109/L，NO.70，B超提示：腹腔囊性肿物，腹腔穿刺抽出脓液，手术所见，大网膜包裹行脓肿，切开脓肿吸出脓液，300ml，术后抗生素治疗痊愈。
　　讨论：大网膜包裹性脓肿，常见于腹腔手术后，或异物（纱布、线头）残留与腹腔，此例于半年前手术有关。
　　例7，男，26岁，右上腹疼痛3天并见一包块，伴恶心呕吐2次，1年前有过同样病史，经治疗痊愈，查体：T38.6°C，右上腹触及包块4cm×4cm大小，腹肌紧张压痛反跳痛++，肝脾未触及，WBC16.6×109/L，NO.86，B超提示：胆囊肿大，无结石，拟诊为急性胆囊炎。行剖腹探查术，术中见阑尾于右上腹部被大网膜包裹，炎症水肿明显，分出网膜见有少许脓液，阑尾中段坏死穿孔，行阑尾切除术，检查胆囊有轻度水肿。术后诊断：急性化脓性异位阑尾炎。
　　讨论：右上腹部包块，伴有急性炎症，首先应考虑为肝胆道系统的疾病，异位阑尾炎比较少见，术前很难考虑到。本例有胆囊充血水肿，属于继发性炎症。
　　例8，男，31岁，左上腹疼痛2个月，为慢性钝痛，神差乏力，查体：左上腹可扪及包块，界限不清，深较固定，轻度压痛，质硬。B超提示：左侧腹腔有实性暗区，拟诊胰腺肿瘤。手术探查：在脾下方及胰尾后有一4cm×6cm×7cm大小的肿瘤，质硬与周围粘连，分离粘连肿瘤切除，病理报告节CN瘤。
　　讨论：节CN瘤属于良性肿瘤，发展慢，一般无明显症状，一半见于儿童，一半见于成人，临床上N纤维瘤、N鞘瘤，很难鉴别，只有病检才能确诊。
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