老年人自发性结肠穿孔的诊断与治疗
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【关键词】老年人；自发性结肠穿孔；诊断；治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.202文章编号：1004-7484（2014）-05-2564-02自发性结肠穿孔系正常肠管在无任何病变或外伤的情况下突然发生穿孔，临床较少见。多发生于老年人，是老年人急腹症原因之一。发病率仅占结肠疾病的0.5%，在结肠穿孔性疾病中占3.2%。[1]因其缺乏特异性临床表现，极易误诊及延误治疗，笔者近期收治1病例。现结合文献分析讨论如下：
1病历摘要
患者，女性，82岁，有多年的习惯性便秘病史，每1-2周才解大便1次，无慢性结肠炎病史，近期无特殊服药史。腹部剧痛伴发热26小时入院。患者自诉于发病当天早上6时许，在未进食，无剧烈活动及其他明显诱因作用下，突然自觉下腹部稍偏左处剧烈疼痛，呈刀割样，难以忍受，并逐渐波及全腹，持续性进行性加剧，伴恶心，呕吐为内容物，肛门停止排便排气，尿量较前减少，无尿急、尿痛、排尿困难等。近期无消瘦，体重下降等现象。入院体查：T40℃，P97次/min，R25次/min，BP90/60mmHg，W35Kg，神志清，精神差，呈急性痛苦面容，被迫体位，心肺检查未见异常征。腹稍彭隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，以下腹部最甚。肝、脾未触及，未及包块，肝浊音界存在，移动性浊音（+），肠鸣音消失。腹穿抽出少量粪便样物。镜检脓球（+++），X线立位腹平片：未见膈下游离气体征。B超腹部：肝、胆、脾、肾、膀胱、子宫及附件等未见异常。腹部有少量积液；血常规：WBC49x109/L，RBC4.15x1012/L，PLT95x109/L，HB126g/L；电解质检测正常。入院诊断：急性化脓性腹膜炎。入院后，在完善各项相关的辅助检查及充分术前准备后于2013年6月12日上午10时在全身麻醉下行剖腹探查术，术中所见：打开腹腔即可闻到浓烈的粪臭味，腹腔内有黄色液体约200ml，其中夹杂有小块状大便。量较多，肠壁充血，水肿，肠管充气明显，肝、胆、脾、肾探查未见异常。降结肠、乙状结肠、直肠段均积聚有较多的坚硬大便。呈结节状，位于乙状结肠与直肠交界处有一直径1.0cm穿孔，可见大便自穿孔处流出，整个腹腔污染严重，探查全部结肠未发现肿物。手术方式：穿孔段肠管切除4.0cm，远端残端封闭吻合，近端从左侧腹作造瘘口。术后剖开切除肠段，肠壁粘膜光滑，无溃疡灶及肿物。标本送病检，报告未见异常。手术过程顺利。术后规则联合使用抗生素抗感染，加强支持治疗，补液纠酸等综合治疗，终因严重感染无法控制，发生败血症，感染性休克及多器官功能衰竭，于术后第二天即（2013年6月13日20时10分）抢救无效死亡。死亡诊断：①乙状结肠穿孔。②急性化脓性腹膜炎。③感染性休克。④多器官功能衰竭。
2讨论
2.1病因自发性乙状结肠穿孔是一种较少见的急腹症，多见于老年人，无性别差异，约占60%的患者有便秘史[2]。本病文献指出，[3]便秘是该病发生的一个独立因素，加上本病多发于合并有动脉硬化，糖尿病等老年患者。其周围血管壁硬化、血管弹性差，坚硬粪块长期压迫薄弱的乙状结肠肠管，使病变肠管产生溃疡，在解大便时由于用力排便、剧烈咳嗽、负重等诱因下，肠管内压力急剧增高，最终导致病变肠管穿孔。另外，长期服用激素、非甾体类抗炎药等，也可引起结肠肠管穿孔。主要表现为非特异性急性腹膜炎，因其病理仅表现为非特异性急性炎症改变和穿孔组织坏死，故临床上也称为粪性溃疡[4]从解剖学角度看，在整个大肠中，乙状结肠与直肠交界处最为狭窄，直径为2.5cm，该处为乙状结肠动脉与直肠上动脉供血交界区，血供相对较差，而在一些老年人，由于长期便秘，干燥的大便长期刺激，损伤该处肠壁而容易发生穿孔。本患者年龄为82岁，且有慢性习惯性便秘病史，术中发现穿孔部位在乙状结肠、直肠交界处，提示与干结大便通过乙状结肠、直肠交界处时，大便对部分肠壁的侧压力增加所致，与文献描述的情况基本一致。
2.2诊断本病术前诊断有一定的困难，由于缺乏特异的临床表现及体征，多为剖腹探查术中才确诊。文献报道[5]本病术前误诊率为96.9%。本病患者术前诊断为急性化脓性腹膜炎，术中才确诊为乙状结肠穿孔。分析其误诊的原因主要有：①本病较少见。②缺乏特异性的临床表现，缺少有效的辅助检查手段；③老年人反应迟钝，发病早期多未能及时就诊。④临床上对诊断性腹腔穿刺，直肠指诊等传统体检方法不够重视。为了提高本病的术前诊断率，关键要提高临床医师对本病的认识。结合文献资料及我们的临床体会，遇到下列情况时应高度怀疑本病的可能。[6-7]①年龄50岁以上，有慢性便秘史；②腹痛始于左下腹并波及全腹；③腹部检查或直肠指诊能及干性粪块；④诊断性腹穿抽出粪臭味混浊液体；⑤腹部X线检查提示膈下有游离气体及粪块阴影；⑥有高血压、动脉硬化及长期服用激素者突然出现急腹症时。同时应与消化性溃疡并穿孔，阑尾炎穿孔，癌性结肠穿孔等疾病鉴别。而术中诊断必须排除穿孔处肠壁的肉眼病变，肠腔内无异物残留和通过障碍，无肠粘连和内外疝；腹部无外伤，穿孔处病理检查有血管扩张充血，出血及炎症细胞浸润[8]，本例患者术后剖开切除段肠管，发现肠壁粘膜光滑，无溃疡病灶及肿物，病理报告未见异常，符合诊断。
2.3治疗由于自发性乙状结肠穿孔多见于老年人，起病急骤，加之乙状结肠内粪便含菌量高，进入腹腔后大量繁殖致弥漫性腹膜炎腹膜炎，极易导致感染性休克，造成严重后果。故一经诊断应尽早手术。对结肠穿孔的处置方法有多种，目前仍存在不同的看法，一般根据患者的年龄，全身情况，腹腔污染程度，发病时间，裂口大小及局部血运情况而定[9]病程短，破口小，腹腔污染轻，一般情况良好者可修剪破口后直接缝合，相反，病程长、破口大，污染重，创面水肿严重，一般情况差者手术宜简单行结肠造瘘以减少手术时间[10]。本例患者术中采取穿孔段肠切除，远端残端封闭吻合，近端从左侧腹作造瘘口。但终因感染无法控制而死亡，教训深刻。我们体会：术式选择上力求简单有效，尤其对于就诊时间较晚，年龄较大，一般情况较差或合并有严重基础疾病，腹腔污染严重者，应采用穿孔修补或肠管切除吻合加近端结肠造瘘，术后2-3个月予以二期闭瘘为妥。此外，术后加强有效抗感染，营养支持等综合治疗也是不可忽视的。
总之，老年人自发性结肠穿孔以乙状结肠居多，且发生穿孔后其临床症状及体征多不典型，详细询问病史和行相关检查可提高早期诊断率；手术治疗是治疗该病最有效的方法之一，但术式的选择宜根据患者具体病情而确定。
参考文献
[1]潘晓峰，钟士明，季剑芳.老年人自发性结肠穿孔的病因分析及防治[J].中华老年医学杂志，2011，30（4）：321-322.
[2]Haddad.R，Bursle G，Piper B.Stercoral Perforation of the Sigmoid colon[J]ANZJ Surg，2005，75（4）：244-246.
[3]卢新福，赵忠新，李凯旋，乙状结肠自发性穿孔临床分析[J].结直肠肛门外科，2010，16（2）：95-97.
[4]黄秀贤，老年自发性乙状结肠穿孔5例诊治分析[J].医学文选，2003，22（1）：73-74.
[5]石彦，曾冬竹，宋爽等自发性乙状结肠穿孔24例老年患者临床分析[J].中华老年医学杂志，2004，23（4）：244-245.
[6]石彦，宋爽，靳明林等自发性乙状结肠穿孔18例的病因及诊治分析[J]中华普通外科杂志，2002，17（12）：746-747.
[7]胡俊，俞一峰，乙状结肠自发性穿孔的诊治体会[J].东南大学学报（医学版），2003，22（3）：178-179.
[8]赵玉生，王万荣，王进胜等.自发性乙状结肠穿孔4例报告[J].中国肛肠病杂志，1999，19（6）：28.
[9]杨刚.5例自发性乙状结肠穿孔的治疗[J].现代医药卫生，2004，20（18）：1885.
[10]刘丹.特发性结肠穿孔9例报道及文献回顾[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（11）：1192-1193.
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