经肛吻合器直肠粘膜环切术治疗直肠前突的临床观察研究

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　　【摘要】目的为评价经肛吻合器直肠粘膜环切术治疗直肠前突的临床疗效。方法采用随机数字表法将经90例直肠前突患者分为经肛吻合器直肠粘膜环切术组和经直肠闭式修补术组，术后对比手术疗效。结果治疗组治愈率93%，对照组61%，（P<0.05）。无肛门失禁、吻合口狭窄、直肠壁内及周围脓肿等并发症发生。结论经肛吻合器直肠粘膜环切术操作简单，术后疗效好，恢复快，并发症少，是直肠前突较理想的治疗方法
　　【关键词】直肠前突；经肛吻合器直肠粘膜环切术；经直肠闭式修补术
　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.213文章编号：1004-7484（2014）-05-2573-01直肠前突，是女性出口梗阻型便秘中较常见的一种疾病，传统闭式直肠内粘膜修补术能够改善临床症状和体征，但术后肛周不适症状和肛门下坠感等并发症较多[1]。经肛吻合器直肠粘膜环切术是目前该领域内用于治疗轻中度直肠前突的一种比较有效的方法。通过对比经肛吻合器直肠粘膜环切术与经直肠闭式修补术治疗直肠前突的手术疗效，为临床治疗直肠前突提供参考依据。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料选取2010年4月至2013年4月在我院肛肠科住院治疗通过排粪造影检查确诊为由直肠前突的患者共计90例，均为女性。治疗组46例；年龄30-66岁，平均（47.3±0.4）岁。病程2-15年，平均（5.3±1.2）年。对照组44例，年龄28-72岁，平均（46.3±0.5）岁。病程3-14年，平均（5.1±1.5）年。两组基本资料比较，无统计学差异（P>0.05）。
　　1.2研究方法根据手术方式，将患者随机分为两组，治疗组接受经肛吻合器直肠粘膜环切术，对照组采用经直肠闭式修补术。
　　1.3手术方法：
　　1.3.1治疗组术前口服硫酸镁清洁肠道。患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，椎管内麻醉。首先使用扩肛器插入患者肛门，打开肛门，再选用管状的痔吻合器缓慢插入扩肛器内[2]，固定好吻合器防止滑动，再用丝线在患者肛门齿线上约3cm处对直肠前壁行荷包缝合，把钉仓打入荷包上方，然后在扩肛器后方选择合适的挡板放置，目的是为了解决直肠粘膜滑入管状的肛肠吻合器。在吻合器置入并固定好后，将荷包线适当的拉紧，直肠前壁进入到钉仓内，间断粘膜桥，最后进行缝合止血。术后嘱患者禁食和禁水2天，肛门每天可用温开水坐浴保持干净，另静脉滴注抗生素预防感染和补充体液电解质等。术后5-6天出院，嘱患者进行提肛训练，注意饮食调节，养成良好的排便规律，保持大便通畅。
　　1.3.2对照组术前准备同治疗组。碘伏消毒直肠腔及肛门部，肛门拉钩牵开肛门及直肠远端，充分显露直肠前壁，中弯钳钳夹起薄弱的直肠黏膜组织，左手食指插入阴道，抵住阴道后壁以作引导，以2-0可吸收线从齿线上直肠前壁右侧肛提肌外缘由外向内进针，包括黏膜下层和肌层，但切勿穿透阴道黏膜，由左侧肛提肌外缘出针后打结。依此法向上依次施行连续锁边缝合至耻骨联合下缘。一般6-7针。缝合时宜下宽上窄，呈宝塔状。边拉抽弯钳边拉紧缝线，缝合后触到一下宽上窄，垂直面坚固的黏膜肌柱，该肌柱能将前突封闭。术后处理同治疗组。
　　1.4疗效判定标准[3]①治愈：每天排便1-2次，5min排尽。直肠指诊直肠袋状凹陷消失，无粪块积存，肛管压力恢复正常。排粪造影：直肠功能解剖恢复，肛管狭窄消失，钡剂完全排空。②好转：2-3d排便1次，每次排便时间较前缩短，排便规律不十分明显，间断用泻药，偶有腹胀。直肠指诊直肠袋状凹陷消失，有少量的粪块积存，肛管压力恢复正常。排粪造影：直肠功能解剖恢复，肛管狭窄消失，钡剂基本排空。③无效：症状同术前。直肠指诊直肠袋状凹陷消失，壶腹部有粪块积存，肛管压力仍高。排粪造影：直肠功能解剖恢复，肛管仍有轻度狭窄，钡剂不能排空。
　　1.5统计学处理疗效比较采用Ridit分析，P<0.05认为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1疗效出院后1周、1个月、3个月、6个月进行随访。治疗组治愈率93%，对照组61%，（P<0.01），见表1。
　　2.2并发症尿潴留：治疗组发生率6%，对照组11%，经导尿1-2d缓解。术后出血：治疗组1例，经止血剂及局部填塞停止，对照组无出血。肛周不适感：治疗组4%，对照组：19%。肛门下坠感：治疗组2%，对照组：16%。全部无肛门失禁、吻合口狭窄、直肠壁内及周围脓肿等并发症。
　　3讨论
　　直肠前突，亦称直肠前膨出（Rectocele・RC），是因直肠下端前壁、直肠阴道隔以及直肠后壁薄弱，弹性减低，在排便压力的作用下直肠前壁向阴道方向膨出，使排便力线发生改变。实际是直肠前壁和阴道后壁疝，国外有的学者称为阴道疝。主要引起排便困难和肛门下坠等症状，多见于中、老年妇女。直肠前突是造成出口梗阻性便秘的主要原因之一，在以顽固性排便报告的病例中，直肠前突发病率占首位，约占30.6%-62.0%[4]。因而，研究直肠前突的治疗具有重要的临床意义。从本组治疗结果看近期有效率100%，经肛吻合器直肠粘膜环切术能有效缓解直肠前突症状，疗效确切，而且能缩短手术时间，减少出血量，降低并发症及术后复发率，是一种操作简便，疗效满意的手术方式。
　　参考文献
　　[1]李春雨，聂敏，林树森，等.吻合器痔上黏膜环切钉合术加中药芍倍注射治疗重度痔30例[J].中华胃肠外科杂志，2009，12（1）：81.
　　[2]邵万金.经肛吻合器直肠切除术（STARR）治疗直肠内脱垂和直肠前突引起的出口梗阻综合症研究[A].中国中西医结合学会.大肠肛门病专业委员会.第十一次全国中西医结合大肠肛门病学术会议论文汇编[D].中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会，2006.
　　[3]刘宝华.便秘的诊断及治疗[M].北京：军事医学科学出版社，2002，5：86.
　　[4]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南：山东科技出版社，1996：998.
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