682例异位妊娠行腹腔镜手术治疗的临床分析

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　　【摘要】目的评估腹腔镜手术在诊断及治疗异位妊娠的临床价值，探讨其手术技巧。方法回顾性分析2010年1月1日――2013年8月31日在我院行腹腔镜手术治疗682例异位妊娠的临床资料。结果682例腹腔镜手术均获成功，无一例中转开腹及并发症发生。结论腹腔镜手术是治疗异位妊娠最具有价值的诊疗手段。
　　【关键词】腹腔镜；异位妊娠；手术治疗
　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.224文章编号：1004-7484（2014）-05-2581-02因腹腔镜手术其损伤小、恢复快、无明显的瘢痕等优点，已在妇科领域的广泛应用，腹腔镜手术治疗异位妊娠有取代开腹手术的趋势。我院自2010年1月1日――2013年8月31日采用腹腔镜手术治疗异位妊娠682例均取得了满意的效果，现将结果报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料我院应用腹腔镜对682例异位妊娠妇女进行手术治疗，其中输卵管峡部妊娠42例、壶腹部妊娠587例、伞部妊娠33例，间质部妊娠19例，卵巢妊娠1例，患者年龄18-43岁，平均（25.2±4.8）岁，其中既往有异位妊娠行手术治疗108例，行药物杀胚保守治疗失败56例，有剖宫产手术史250例，合并盆腔炎病史180例，所有的患者术前均行尿HCG或者血HCG检测，b超检测或者后穹窿穿刺检查，均有不同程度的停经和（或）腹痛或阴道流血，75例在诊刮或人工流产时未见绒毛，423例腹腔积血小于600ml，259例积血大于600ml，其中5例处于休克状态，腹腔内出血量最多达2000ml，所有的异位妊娠术后均有病理证实。
　　1.2手术方法所有患者均在全麻下根据不同的情况进行输卵管开窗取胚术，输卵管挤压排除胚物、输卵管切除术及输卵管间质部切除术，卵巢部分切除术。
　　1.2.1输卵管切除术主要用于无生育要求的经产妇或虽有生育要求但输卵管破坏严重，估计已丧失功能者。分离粘连使妊娠输卵管游离，从输卵管伞端开始，用双极电凝钳从输卵管伞端开始紧靠输卵管分次凝固并切断输卵管系膜，直达输卵管根部，完整切除患侧输卵管。
　　1.2.2输卵管开窗术主要用于无生育要求或一侧输卵管已切除或未破裂的患者，或者破裂口直径在小于3cm，在输卵管妊娠中央部位表面肿胀，最薄弱区纵形切开2-3cm，用抓钳或者水压排挤清除孕囊内容物和血块，若输卵管妊娠肿大明显，浆膜层菲薄，表面血管明显，经腹用7号长穿刺针于患侧输卵管膨大基地部注入生理盐水稀释的垂体后叶素6U使局部组织变白，以减少开窗术中出血，开窗口用2/0可吸收线间断缝合浆膜层2-3针，2/3的患者术中均予患侧输卵管病灶处局部注射MTX（氨甲蝶呤）。术中注意勿反复钳夹或吸引，术后监测血HCG。
　　1.2.3输卵管挤压排除胚物对于输卵管伞部及壶腹部远端的妊娠，无破裂，出血不多，用无损伤钳自输卵管妊娠部近端向远端缓慢挤压，在伞端见有胚物或凝血块挤出，挤压后妊娠侧输卵管无水肿，无膨大，伞端无明显流血，此类手术均予病灶处局部注射MTX（氨甲蝶呤）。术后监测血HCG。
　　1.2.4输卵管间质部切除术主要用于输卵管间质部妊娠病例，妊娠部位周边注入生理盐水稀释的垂体后叶素6U，采用电凝刀楔形切除，电凝间质部突起组织并止血，予以微乔线间断缝合止血。
　　1.2.5卵巢切除术主要用于卵巢妊娠，找到妊娠组织与正常卵巢的界限，用单极电勾打开界限，切除患侧卵巢孕囊种植部分，用0号微乔线缝合卵巢形成术。
　　2结果
　　经腹腔镜检查证实682例均为异位妊娠，以流产型居多，共295例，破裂型278例，未破裂、无流产表现的109例，输卵管妊娠中，以壶腹部妊娠比例最高，占86.2%，其次为峡部占6.2%。行开窗取胚术472例，输卵管切除术182例，输卵管挤压排除胚物9例，输卵管间质部切除术19例，卵巢楔形切除术1例，所有患者均在腹腔镜下顺利完成，术中腹腔出血量为0-800ml，平均480ml，手术时间在35-145min，平均（45）min，术后麻醉清醒至下床活动时间间隔为90min，平均850min，术后住院时间2-5天，平均4天，术中出血量小于30ml，术中无一例转开腹手术，无并发症的发生，术后6h即可全流免糖奶饮食，术后未留置尿管，均在术后自行下床自解小便，均在24h内肛门排气，术后住院时间为（4.5±2.1）d，术后第三天出院达70%，682例手术者于术后第3天、第5天、第15天复查血HCG，均呈进行性下降，所有病理报告均支持临床诊断。
　　3讨论
　　冯炜炜等[1]报道近20年异位妊娠呈明显上升趋势，其增高原因可能与输卵管炎症发生率增加有关，尤其是淋球菌、衣原体感染，输卵管手术增加也是一个因素，异位妊娠发生率占妊娠的0.5%-1%，95%为输卵管妊娠，发生在卵巢、腹腔、宫颈等约5%[2]多数情况下异位妊娠可以通过病史、查体、后穹窿穿刺、b超及血HCG等确诊。但对于不典型病例，血HCG虽敏感，但需动态观察，b超的假阳性率可达9%，假阴性率可达13%[3]，尤其对7周以内的异位妊娠，b超诊断相当困难，而腹腔镜是早期诊断异位妊娠的重要手段，它能直视盆腔，直接观察妊娠部位，组织破坏程度，盆腔内出血量等，对诊断及治疗异位妊娠具有准确性高、治疗及时的特点，因此当高度怀疑异位妊娠而又难以确诊时，腹腔镜检查是最佳选择，在下列情况下尤应施行腹腔镜手术，1.血HCG大于2000IU/L，b超检查未发现宫内有孕囊，如血HCG小于2000IU/L，诊刮未见绒毛，而诊刮术后血HCG数值不下降或反而升高者，腹腔镜检查不仅能明确诊断，而且还能进行手术治疗，因而腹腔镜被认为是异位妊娠诊治的金标准。
　　目前对于腹腔镜下异位妊娠术式的选择有争议[5]，应根据患者是否有生育要求，输卵管妊娠是否破裂，对侧输卵管已经切除或严重粘连等具体情况，采用保守性手术方式，学者认为输卵管开窗术后再次宫内妊娠的机会为61%，异位妊娠的机会为15.5%，而腹腔镜输卵管切除术后宫内妊娠及异位妊娠的机会均降低，分别为31.8%和9.8%[4]，也有文献报道两种术式的结局相同，再次妊娠主要取决于对侧输卵管。一般而言，对于无生育要求及重复异位妊娠患者应行输卵管切除术，且征求患者及家属的意见后可行对侧输卵管绝育术，对于年轻、无子女、要求保留生育功能的早期输卵管妊娠未破裂或破裂口小、生命体征平稳者可行输卵管开窗术。腹腔镜的器械的改良以及技术的提高，行腹腔镜手术的适应症在不断的扩大，对于宫角妊娠的手术也可采用腹腔镜下完成，腹腔镜手术能迅速暴露患侧输卵管出血部位，可在短时间内完成探查及止血，对循环和呼吸干扰较少，其术后恢复快，住院时间短，术后用药较开腹手术的少，有效的降低医疗资源。但对于输卵管妊娠行保守手术有发生持续性异位妊娠的机率，术后需严密监测血HCG的变化情况，必要时应用MTX药物防止持续性异位妊娠的发生。
　　参考文献
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　　[4]冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用[J].中国实用妇产与产科杂志，2000，16（4）：204.
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