白内障合并闭角型青光眼联合手术临床观察
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【摘要】目的观察隧道式小切口白内障摘除人工晶体植入术联合周边虹膜切除术治疗白内障合并闭角型青光眼的临床效果。方法统计我院28例（32眼）白内障合并闭角型青光眼患者，青光眼为首次发作或者病史<6个月。所有病例均采取小切口白内障摘除人工晶体植入术联合周边虹膜切除术，术后观察眼压、视力、前房深度、房角的变化，随访3月-1年。结果术后平均眼压明显低于术前平均眼压、视力提高、前房深度加深、房角开放。随访1年眼压正常，视野无变化。结论把握手术时机，正确选择手术适应症，采取隧道式小切口白内障摘除并人工晶体植入术联合周边虹膜切除术可以有效的提高视力、降低眼压，治疗白内障的同时也使闭角型青光眼得到了安全有效的治疗。
【关键词】白内障；青光眼；人工晶体；周边虹膜切除
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.234文章编号：1004-7484（2014）-05-2588-02闭角型青光眼发生与眼前段解剖结构异常有密切关系，如眼轴短、小角膜、前房浅、及晶体的厚度、位置等，其中晶状体因素在闭角型青光眼的发病机制中起着相当重要的作用。现在我国人口逐步处于老龄化，随着年龄的增加，晶状体变厚，导致晶状体的位置及晶体隔相对前移，使眼前节进一步狭窄，房角不同程度的变窄或关闭。白内障摘除联合周边虹膜切除术可有效解除瞳孔阻滞，加深前房，房角开放，提高视力的同时有效的阻止青光眼的发作。现在随着手术设备和技术的提高，手术方法较多，作为基层医院利用基本器械开展隧道式小切口白内障摘除并人工晶体植入术联合周边虹膜切除术治疗白内障并发闭角型青光眼取得满意效果，现报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料收集我院2009年4月――2010年4月白内障并发闭角型青光眼患者28例32眼，其中男17例20眼，女11例12眼，年龄52-76岁，平均年龄65岁，闭角型青光眼为首次急性发作或病史均<6个月，局部用药眼压可以控制。晶体均有不同程度的浑浊。按照LOCS分级法核硬度Ⅱ到Ⅳ级。术前检查视力光感-0.2，眼压平均34.8±10.1mmhg，局部用药后平均眼压21.5±4.8mmhg，前房浅，术前房角镜检查房角有不同程度的粘连，粘连均<180°。
1.2方法
1.2.1术前检查常规眼科检查，视力、晶体、眼压、重点房角镜的检查。局部或结合全身用药降眼压，眼压控制在25mmhg以下。角膜水肿眼部充血明显的加滴皮质激素类眼药水。术前1天停用毛果芸香碱眼药水，术前1小时快速静脉快速点滴20%甘露醇250ml，复方托品酰胺眼药水散瞳孔。
1.2.2手术方法做球后及球周麻醉，作上方10点-2点以穹窿部为基底的球结膜瓣，巩膜表面烧灼止血，在距角膜缘1mm处，做6-6.5mm反眉形巩膜板层隧道切口，深度为1/2巩膜厚度，层间用隧道刀潜行分离至透明角膜缘内2mm，穿刺刀尖与虹膜成45°交角进入前房，前房内注入甲基纤维素。用1ml注射针头自制撕囊针行直径6mm连续环状撕囊，做水分离及水分层，充分游离晶体核，前房及晶体核与后囊间注入甲基纤维素，扩大内切口，注水，用晶体圈匙将晶体核娩出，吸净剩余的皮质，必要时后囊抛光，囊袋内注入甲基纤维素，植入相应度数的人工晶体于囊袋中，吸净粘弹剂，根据瞳孔的情况是否行匹罗卡品缩瞳，手术近结束时轻压切口后唇使虹膜脱出或用齿镊夹出周边虹膜进行切除，恢复瞳孔，检查切口有无渗漏，结膜下注射庆大霉素2万和地塞米松2.5mg，遮盖术眼。手术后口服抗生素3天，局部点复方妥布霉素眼药水1天4次，双氯芬酸钠眼药水1天4次。术后复查视力、眼压、前房深度、房角。
2结果
白内障合并闭角型青光眼患者经隧道式小切口白内障摘除并人工晶体植入术联合周边虹膜切除术治疗后，手术前后视力比较，术前视力光感-0.2，术后视力0.3-1；术前平均眼压34.8±10.1mmhg，术后平均.眼压14.9±5.3mmhg；术前中央前方深度1.65±0.53mm，术后中央前房深度3.15±0.57mm；房角镜检查房角闭合范围缩小，房角开放。随访1年眼压正常，视野正常。
3讨论
青光眼是全世界最常见的致盲的主要眼病，原发性闭角型青光眼占原发性青光眼80-90%[1]，其中90%的原发性闭角型青光眼是由于瞳孔阻滞造成。晶体膨胀是瞳孔阻滞的主要原因。随着医疗卫生水平的提高，人们寿命的延长，白内障的发病率逐步提高，故白内障并发青光眼的发病率也呈上升趋势[2]。在白内障的发展过程中，由于晶体膨胀，推使虹膜前移，至前房变浅，增加瞳孔阻滞，当瞳孔阻滞力大于后房房水压力，限制房水进入前房，可引起后房压力增加，导致周边虹膜向前膨隆，使房角狭窄甚至关闭，短期关闭并不一定意味着已有永久粘连[3]。故我们选择首次急性发作青光眼或病史<6月患者，房角镜检查房角粘连<180°病例，做小切口白内障摘除人工晶体植入术联合周边虹膜切除术，来治疗白内障合并闭角型青光眼，临床观察取得了较好的疗效。反眉形隧道式小切口白内障摘除并人工晶体植入术，术中眼球处于一个封闭状态，虹膜不易膨出，有利于手术的操作，同时也避免了许多手术中严重的并发症，解决了硬核超声乳化危险系数高的问题[4]；另外灌注液在前房的压力致使房角粘连减少，房角再度开放；较广的隧道接触面，内切口的活瓣作用使切口自闭良好，无需缝合，大大减少了术后散光的发生[5]。晶体因素在闭角型青光眼中起重要作用，将晶体摘除可使前房加深，晶体虹膜隔后移，合并周边虹膜切除术使前后房增加了一个通道，更有效的解除瞳孔阻滞，使房角开放，房水恢复正常引流，有效的阻止青光眼的发作，同时也避免了青光眼滤过术可能出现的许多并发症。本研究显示，白内障并发闭角型青光眼的患者，首次急性发作闭角型青光眼或病史<6个月，房角镜检查房角粘连<180°的，局部用药眼压控制良好的，可行隧道式小切口白内障摘除并人工晶体植入术联合周边虹膜切除术，可有效的提高视力、控制眼压。该手术不需要昂贵的手术设备，手术技巧也较超声乳化简单，较易掌握，安全性高，损伤小，费用低，适合在基层医院开展。
参考文献
[1]王宁利.眼科学[M].北京：国家级继续医学教育项目教材[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：167-182.
[2]李凤鸣，主编.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996：1781.
[3]李凤鸣，主编.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996：1781.
[4]张笑房，吕勇，马静，等.介绍一种小切口非超声乳化人工晶体植入术[J].眼外伤职业眼病杂志，2000，225：501-502.
[5]冯其高，丁克西，等.切口大小对白内障术后视力和角膜的影响[J].眼外伤职业眼病杂志，2000，22（2）：136-137.
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