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AV间期对双腔起搏器植入患者LVEF、NT―proBNP的影响

  摘要:目的 探讨双腔起搏器植入患者不同AV间期起搏时左室射血分数(LVEF)、N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)的变化规律。方法 选择植入双腔起搏器并患Ⅲ度房室传导阻滞的患者30例,设置11个AV间期(150 ms、170 ms、190 ms……350 ms),记录不同AV间期下的LVEF,找出最佳AV间期。分为研究组(AV间期调为最佳AV间期)15例,对照组(AV间期为出厂默认AV间期)15例,于术前、术后3个月分别记录LVEF、NT-proBNP。结果 AV间期自150 ms开始增至210 ms~230 ms时,LVEF随AV间期的延长而增大,在AV间期210 ms~230 ms时达到最大,达峰值后又逐渐下降,LVEF在AV间期<210 ms及>230 ms时较AV间期210 ms~230 ms时降低(P<0.05);研究组与对照组术前LVEF、NT-proBNP比较差异无统计学意义(P>0.05),术后3个月,研究组LVEF较对照组显著升高,而NT-proBNP显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 双腔起搏器不同AV间期可影响LVEF;将AV间期调至最佳AV间期有利于心功能和血流动力学的改善。
  关键词: 双腔起搏器;AV间期;左室射血分数;N-末端脑钠肽前体
  中图分类号:R541.7R256.2 文献标识码:B
  临床上用于治疗缓慢型心律失常的起搏器主要有单腔起搏器(VVI)和双腔起搏器(DDD),它们都能提高患者心率,改善心源性脑缺血症状,单腔起搏器使房室失同步,易引起起搏器综合征,双腔起搏器保持了房室顺序收缩,被认为是生理性的起搏方式,同时能减低房颤率[1],稳定性高,并发症少且价格低廉,因而成为目前的主流[2];优化AV间期与DDD起搏具有同样重要的临床意义,只有在最佳AV间期起搏,才能最大限度低发挥双腔起搏器提高心功能和改善血流动力学的作用[3]。血清N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平增高是公认的诊断心力衰竭的客观指标,2007年中国慢性心力衰竭指南及2010年中国急性心力衰竭指南均认为NT-proBNP的检测能早期敏感和准确地反映心脏起搏对心功能的影响[4,5],而且检测方便快速和不受场地限制,因此将其作为评价研究组与对照组心功能的评测指标[6]。
  1 资料与方法
  1.1 研究对象 2012年6月―2013年10月于山西医科大学第一医院首次植入双腔起搏器的30例患者,男14例,女16例,年龄46岁~88岁(69.63岁±10.92岁)。所有患者植入双腔起搏器的适应证均为完全性房室传导阻滞,并具备下列所有条件:①纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ级~Ⅱ级;②心律为起搏心律,心房感知,心室起搏;③排除急性心肌梗死、心肌病、心脏瓣膜病等器质性心脏病;④排除甲状腺功能亢进、肾衰等影响NT-proBNP的疾病。⑤排除慢性房扑、房颤及其他器官的疾病,如恶性肿瘤、严重的呼吸系统疾病等[7]。
  1.2 研究方法 所有患者均植入美敦力双腔起搏器,心房电极固定于右心耳处,心室电极固定于右室间隔部,于术后第5日程控,将起搏器模式调为DDD模式,起搏频率70次/min以确保房室完全同步起搏,同时心电监护观察起搏器工作情况,依次设定11个AV间期(150 ms、170 ms、190 ms……350 ms),间歇时间为10min,以相同脉宽(0.4 ms),输出(3.5 V)及频率(70次/min)起搏,行心脏彩超检查,记录各AV间期起搏时的左室射血分数(LVEF)。将30例患者分为研究组(AV间期调为最佳AV间期)15例,对照组(AV间期为出厂默认AV间期)15例,于术前、术后3个月分别检测LVEF、NT-proBNP水平。两组间年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。
  1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计分析软件,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,不同AV间期组间差异比较采用方差分析和q检验,以P<0.05为差异有统计学意义;研究组与对照组比较采用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结 果
  2.1 不同AV间期起搏时对左室收缩功能的影响 AV间期自150 ms开始增至210 ms~230 ms时,LVEF随AV间期的延长而增大,在AV间期为210 ms~230 ms时达到最大值,AV间期由230 ms增至300 ms时LVEF又逐渐下降,AV间期<210 ms及>230 ms时,LVEF较间期为210 ms~230 ms时降低,差异有统计学意义(P<0.05),LVEF在210 ms、230 ms时差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
  2.2 研究组与对照组LVEF、NT-proBNP比较 两组术前LVEF、NT-proBNP比较差异无统计学意义(P>0.05),术后3个月,研究组LVEF较对照组显著升高,而NT-proBNP显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
  3 讨 论
  AV间期起搏与血流动力学关系密切[8],不同AV间期起搏可使双腔起搏器不同心输出量变化13%~40%,AV间期仅较“最佳AV间期”变化25 ms,就可导致心输出量降低26%。然而最佳AV间期水平存在个体差异,而且会随心脏功能的改变而改变[9]。
  本试验采用LVEF反映左室收缩功能,通过程控双腔起搏器的AV间期发现,在不同AV间期,患者的左室收缩功能改变差异有统计学意义。AV间期过短,心室充盈不足,同时失去心房辅助泵的功能[10]。AV间期过长,心房收缩血液入心室产生的室房压力阶差可使房室瓣过早关闭,造成心室充盈减少,而且没有心室收缩参与,这种房室瓣的关闭往往是不完全的,从而造成舒张期二尖瓣反流,心室充盈进一步减少,射血分数减少[11]。所以优化AV间期能改善血流动力学和提高心功能。   当AV间期自150 ms开始增至210 ms~230 ms时,LVEF随AV间期的延长相应增大,在AV间期为210 ms~230 ms时达到最大值,AV间期由230 ms增至300 ms时LVEF又逐渐下降,在AV间期为210 ms~230 ms时会出现最大程度的LVEF的增加,显示出最佳的左室充盈,而AV间期<210 ms及>230 ms时,LVEF较间期为210 ms~230 ms时明显下降。恰当程控AV间期能够协调房室瓣开闭和心室收缩,提高左心室功能,减低左房压力,有利于静脉回流[12]。在AV间期过短(<210 ms)或过长(>230 ms)时均不利于左室充盈,在最佳AV间期起搏,能提高左室功能,改善血流动力学。
  NT-proBNP是一种心脏激素,在心房和心室压力增高后呈反应性释放,可反映血流动力学的变化[13]。研究组与对照组术前LVEF、NT-proBNP相比差异无统计学意义,术后研究组LVEF较对照组显著升高,说明心脏收缩功能有改善,而NT-proBNP显著降低,说明血流动力学也得到改善。究其原因,可能由于研究组恰在或接近“最佳AV间期”起搏,心室充盈较充足,房室瓣开闭与心室舒缩相协调,持续3月后显现出了优势。所以同为DDD起搏模式,AV间期的优化显得至关重要,从长远看能显著改善心功能和血流动力学,在起搏器随访过程中应尤其注意AV间期的调整。
  参考文献:
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  (收稿日期:2014-04-11)
  (本文编辑郭怀印)


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