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陈可冀院士治疗老年痴呆的临床经验

  摘要:老年痴呆起病隐匿,常逐渐出现记忆力减退、认知功能障碍、行为精神异常和社交障碍,病情进行性加重,最终因并发症死亡。随着人口老龄化的快速发展,近年来老年痴呆的发病率日趋增高,严重影响老年人的身心健康及生活质量,是老年医学领域的重要研究课题。陈可冀院士认为,本病主要以虚为主,虚实夹杂,病因在于年迈体虚,髓减脑消,脉络空虚,诸窍失聪,或痰湿内生,瘀血内停,郁久化热酿毒,病位在脑,与脾肾、心、肝相关。临证中,陈院士从虚、瘀、痰、毒辨证论治,重在以填精益髓、健脾补肾为本,兼以通络开窍、解郁醒神、化痰祛瘀为标,标本兼顾,特别强调治疗必须结合老年人的特点,细观察、勤分析、慎下药、常总结。在选用豁痰、化瘀、解毒等峻烈药物时,要兼顾患者年老体衰的特质,慎酌用量,做到驱邪不伤正。多年来,陈院士运用中医中药临证加减,治疗老年痴呆常获良效。
  关键词:老年痴呆;陈可冀院士;临床经验
  中图分类号:R749.1R259 文献标识码:B
  文章编号:1672-1349(2015)02-0254-03
  老年痴呆包括阿尔茨海默病性痴呆、脑血管病引起的痴呆、混合型痴呆三大类。老年痴呆起病隐匿,常逐渐出现记忆力减退、认知功能障碍、行为精神异常和社交障碍,病情进行性加重,最终因并发症死亡。随着人口老龄化的快速发展,老年痴呆的发病率日趋增高,严重影响老年人的身心健康及生活质量,已成为老年人死亡的重要原因,是老年医学领域的重要研究课题。陈可冀院士是我国著名老年医学家,长期从事中医、中西医结合心血管病及老年医学的研究,曾著有《中国传统老年医学文献精华》一书,系统整理了中国传统老年医学文献,对老年痴呆研究造诣颇深,临证诊治经验丰富,形成了自己的特色和优势。
  1 从虚论治,养精填髓,重在健脾补肾
  人至年老,气血阴阳渐不足,脏腑功能减退,髓海失充,脑失所养,神机失用以致痴呆。责之脏腑则以脾肾为主。肾者,藏先天之精,化生脑髓,故肾精盛,则髓海足,神机运转正常。《素问・上古天真论篇》记载: “肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”。《医学入门・卷之首・明堂仰伏脏腑图》记载: “脑者髓之海,诸髓皆属于脑,故上至脑,下至尾骶,髓则肾主之”。故肾藏精,主骨生髓通脑,脑与肾关系密切。肾精充盛,则脑髓得养,神机运转正常。《灵枢・海论》记载:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”。年龄因素是痴呆最重要的危险因素,衰老是痴呆发生发展的最重要环节。《灵枢・天年》载:“六十岁,心气始衰,苦忧悲,血气懈惰,故好卧……八十岁,肺气衰,魄离,故言善误”。人至老年,肾精不足,髓海空虚,则神机失用从而产生呆、傻、愚、笨等痴呆症状。出现神情呆钝,智能减退,记忆力减退,言语迟缓,头晕耳鸣,倦怠乏力,齿枯发焦,腰酸骨软,舌瘦小,色淡,苔薄白,脉沉细弱。《医林改错》中记载:“灵机记性在脑,高年无记性者,脑髓渐空”。《医方集解・补养之剂》记载: “人之精与志,皆藏于肾,肾精不足则志气衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”。故本病病机之本在于髓海亏虚,肾精不足。陈可冀院士治疗脑髓不足之痴呆症法以填精益髓,重在滋补肾阴为法,方以左归丸加减,方中重用熟地补肾填精,大补肾之真阴,山茱萸滋养肝肾,山药补益脾胃,滋肾固精,枸杞补肾益精,养肝明目,龟、鹿二胶,填精益髓,龟板胶善于补阴,鹿角胶重在补阳,在补阴之中佐以补阳药,取“阳中求阴”之义,菟丝子、川牛膝益肝肾,强腰膝,健筋骨。通过对老年痴呆模型大鼠进行实验研究证明左归丸具有明显抑制神经细胞凋亡作用,其补肾填精以抗衰老方面有一定功效[1]。脾者,后天生化之源,人之衰老,肾精先枯,累及诸脏,此时全赖脾胃运化,吸收精微,使五脏滋荣,元气得继,所谓“后天养先天”。脾胃虚弱,不能腐熟水谷而化生气血,生化乏源,气血不足。心藏神而主血,脾主思而统血。《三因方》中记载:“脾之意与思,意为记所往事,思则兼心之所为也,今脾受病则意舍不清,心神不宁,使人健忘”。故气血两虚、肾精不足则脑失所养,使人渐发健忘、痴呆等症。患者表情呆滞,沉默寡言,记忆力减退,失眠少食,心悸怔忡,自汗盗汗,食少纳呆,气短懒言,口涎外溢。舌淡白,边有齿痕,舌体胖大,脉沉细弱。陈院士常用归脾汤加减心脾同治,健脾益气,养血安神。其中人参、黄芪、白术、炙甘草大队甘温之品补脾益气以生血;当归、龙眼肉甘温补血养心;茯神、酸枣仁、远志宁心安神;木香行气醒脾,又能防补益太过,滋腻碍胃,使整方补而不滞,滋而不腻;姜、枣温补脾胃。或用当归芍药散加减养血益脾调肝。
  老年痴呆患者尤其是血管性痴呆常有血瘀证表现及久病多瘀,常用左归饮和桃红四物汤加减治疗,滋肾填精,活血化瘀。肾藏精,肝藏血,精血同源,肝肾同源,人至老年,肾精不足,肝血亏虚,髓海不足,不能上荣脑府、心络,或肝肾阴虚,阴虚风动,挟风上扰心神,出现智能减退,善忘颠倒,言语错乱,视物不清,手足震颤,烦躁不宁,头痛耳鸣,耳聋,手足心热,盗汗,舌红,少苔,脉沉细而数。陈院士常在填精益髓、滋补肝肾的基础上加用潜阳之品,或用三甲复脉汤合止痉散加减治疗,其中生龟板、生鳖甲、生牡蛎为血肉有情之品,滋阴潜阳,补肾填精,炙甘草益气补脾,麦冬养阴生津;生地、白芍、阿胶、麻仁滋肝阴,补肝血;全蝎、蜈蚣息风止痉。并多配伍用钩藤散加减抑肝舒筋,以熄肝风。
  2 从瘀论治,活血祛瘀,重在通络开窍
  《灵枢・平人绝谷篇》记载:“血脉和利,精神乃居”。《医林绳墨》说:“夫人身之血气也,精神之所依附者,并行而不悖,循环而无端,以成生生不息之运用尔”。由此可以看出,古代医家早就发现了血气与神志的密切关系,血行通畅,精神有所滋养和依附,神志活动才能正常。《血证论》记载:“又凡心有瘀血,亦令健忘……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者,每有瘀血”。瘀血停着脑窍,脑络不通,导致心神失养,神机失用。老年痴呆患者的瘀血形成,多由脏腑功能衰弱所致,气虚无力运行血液则见血瘀,或温煦功能减弱,寒凝血瘀,或血少脉道枯涩而致血行不畅。瘀血阻窍之老年痴呆多为血管性痴呆,主要与脑血管疾病有关,或由脑梗死或脑出血所致,或由慢性脑缺血引起。症见:表情迟钝,言语不利,善忘,行为古怪或思维异常,伴见肌肤甲错,口干不欲饮,面色晦滞、舌质紫暗、舌下脉络瘀阻、脉沉涩者。陈院士治疗瘀血阻窍之老年痴呆证常用活血化瘀、通络开窍为法,方以通窍活血汤加减,方中麝香芳香走窜,通行十二经,开通诸窍,黄精温通经络,桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀,疏通脑络,姜、枣调和营卫,通利血脉,老葱为使,通阳入络。适当加入水蛭,蜈蚣、全蝎等善入血分,破瘀而不伤气血,通络开窍。并在辨证辨病论治的基础上使用麝香、菖蒲等开窍醒神之品,辛香走窜,芳香开窍,提高疗效。根据导致脑脉瘀阻的原因,审因论治,气虚血瘀者加生晒参、西洋参、党参、黄芪等补气之品使气旺血行,或改用补阳还五汤加减;气滞血瘀痰阻者,除认知功能障碍外,主要表现为行为精神异常,可加用柴胡、香附、合欢花、陈皮等活血理气,解郁醒神,或易用癫狂梦醒汤加减(桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮、青皮、陈皮、桑白皮、苏子、甘草)活血理气,解郁化痰。   3 从痰论治,化痰降浊,重在解郁醒神
  痰浊是痴呆形成的重要病因之一,清・陈士铎在《辨证录・呆病门》中指出:“呆病之成,必有其因。大约其始也,起于肝之郁,其终也,由于胃之气衰。肝郁则木克士,而痰不能化;胃衰则土不制水,而痰不能消。于是痰积于胸中,盘踞于心外,使神明不清而成呆病矣”,且认为“治呆无奇法,治痰即治呆”。《石室秘录》记载:“痰气最盛,呆气最深”。可见老年痴呆证初期为肝气郁结,渐至木克脾土,影响脾胃功能,加之老年人本身就易脾胃虚弱,运化水湿失职,痰湿内停,瘀阻心窍,扰乱神明,出现心神失常等症。症见:终日不言不语,呆若木鸡,不思饮食,脘腹胀满,痞满不适,口多涎沫,头重如裹,忽歌忽笑,舌质淡,苔白腻,脉滑。陈院士治疗痰浊阻窍之老年痴呆证常用豁痰开窍、通阳扶正为法,方以洗心汤加减,方中半夏、陈皮燥湿行气化痰,石菖蒲、远志豁痰开窍,醒神益智,酸枣仁、茯神养心安神,神曲消食健胃,少量附子以温通阳气。然而痰浊之生,必与正气不足有关,故更用人参以补气,甘草以助之,并调和诸药。原书《辨证录》云:“不祛痰则正气难补,补正气而因之祛邪”。又云:“邪见正气之旺,安得不消灭于无踪哉”。所以方中化痰与扶正之品并用,脑窍得通,则心神得以滋养,神志得以清明。本方使用了少量附子以助阳,乃因“头为诸阳之会”,阳气与脑髓关系密切。清・张志聪《素问集注》曰:“诸阳之神气上会于脑,诸髓之精上聚于脑,故头为精髓神明之府”。说明阳气亏虚亦是痴呆病机之所在,加少量附子助阳有利于神气汇聚脑髓。临证中若出现烦躁,口苦,虚烦不得眠,惊悸不宁,呕吐呃逆,小便短赤,大便干之证,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑,此为痰湿郁久化热之象,可改用黄连温胆汤加减,清热解毒、燥湿化痰。临床应用黄连温胆汤治疗痰热扰神所致老年痴呆具有良好疗效。有人通过实验研究[2]探讨黄连温胆汤配合针刺对老年痴呆的影响,发现黄连温胆汤配合针刺具有清热化痰,活血化瘀,醒脑开窍,增加脑血流量,改善微循环,减轻神经细胞损伤的作用,可有效控制老年痴呆的病情发展。
  4 从毒论治,清热解毒,重在化痰祛瘀
  近年来,诸多学者对毒邪致病的病机进行了深入探讨。陈院士提出了瘀毒致病是动脉粥样硬化血栓性疾病及急性心血管事件的主要病机。在老年痴呆疾病中毒邪主要指内生之毒,由于脏腑功能失调,气血津液运行紊乱,阴阳失衡,产生热、痰、瘀等病理产物,这些病理产物在体内不能被及时排除,蕴积日久,而转化成毒,对人体脏腑经络造成严重损害的致病因素,成为毒邪,具体主要表现为痰毒、瘀毒,而痰浊、瘀血日久化热成为热毒。痰浊毒邪随气上行,蒙蔽清窍,发为痴呆;瘀血留滞脑络,阻塞机窍,脑络不通,肾阴难以上行充髓养脑,以致脑腑失养,神机失用,发为痴呆;热扰脑府,脑窍壅塞,发为痴呆。因此,临证宜根据病势缓急,患病新久及病程长短的不同,针对痰瘀热毒进行审因论治,陈院士多在病证结合的基础上加用清热解毒之品,或用黄连解毒汤加减治疗。通过补肾健脾、化痰泄浊、活血化瘀、清热解毒以解除痰瘀热毒。陈院士临证时特别强调治疗必须结合老年人的特点,细观察、勤分析、慎下药、常总结。在选用豁痰、化瘀、解毒等峻烈药物时,要兼顾患者年老体衰的特质,慎酌用量,做到驱邪不伤正为宜。目前无论是药理实验还是临床研究都表明黄连解毒汤对脑血管病引起的痴呆具有良好的治疗和预防作用。通过药理研究发现,黄连解毒汤能减少脑中自由基活性、增强海马区星形角质细胞 Cu-ZnSOD 活性,减少海马区神经元的氧化应激、抑制脂质过氧化反应,预防胆碱能突触功能障碍及突触前血清素过多引起的短暂性脑缺血[3-5]。
  老年痴呆病机复杂,临床表现不一,治疗困难。陈院士认为,本病为本虚标实之证,主要表现为以虚为主,虚实夹杂,病因主要在于年迈体虚,髓减脑消,脉络空虚,诸窍失聪,或痰湿内生,瘀血内停,郁久化热酿毒,病位在脑,与肾脾、心、肝相关。治疗上,陈院士注重以填精益髓为本,活血化瘀、清热解毒化痰为标,标本兼顾。
  参考文献:
  [1] 李美珍,曾姣飞,孙必强,等.左归丸对老年性痴呆模型大鼠海马与皮质神经细胞凋亡的影响[J].中国实验方剂学杂志,2010,16(14):170-171.
  [2] 郑万利,刘淑霞.黄连温胆汤配合针刺治疗血管性痴呆60例[J].陕西中医,2006,27(2):175-176.
  [3] Fushitani S,Minakuchi K,Tsuchiya K,et al.Studies on attenuation of post-ischemic brain injury by kampo medicinesinhibitory effects of free radical production[J].Yakugaku Zasshi,1995,115(8):611-617.
  [4] Yoichi Kondo,Fumio Kondo,Masato Asanuma,et al.Protective effect of oren-gedoku-to against induction of neuronal death by transient cerebral ischemia in the C57BL/6 mouse[J].Neurochemical Research,2000,25(2):205-209.
  [5] Hideaki Kabuto,Masato Asanuma,Sakiko Nishibayashi,et al.Chronic administration of oren-gedoku-to (TJ15) inhibits ischemia- induced changes in brain indoleamine metabolism and muscarinic receptor binding in the mongolian gerbil[J].Neurochemical Research,1997,22(1):33-36.
  (收稿日期:2014-08-09)
  (本文编辑郭怀印)


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