螺旋CT对胃肠道穿孔的诊断分析

来源:用户上传      作者:

　　【关键词】螺旋CT；胃肠道穿孔；诊断分析
　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.699文章编号：1004-7484（2014）-04-2358-02急腹症较常见，早期诊断腹腔游离气体对患者临床治疗和预后有着很重要的价值，过去多依赖传统X检查，随着螺旋CT广泛应用，尤其在诊断腹腔游离气体，特别是少量腹腔游离气体诊断准确率明显优于传统X检查。本文对12例螺旋CT检查诊断消化道穿孔腹腔游离气体的CT表现及临床资料进行回顾性分析。1资料与方法
　　1.1一般资料本组12例中男性7例，女性5例，年龄16-70岁，平均34岁。12例患者先行立位腹部平片检查，6例可见膈下游离气体，4例为阴性，2例因病情关系无法站立或坐而未做腹部立位片；12例均行腹部螺旋CT扫描。12例患者中，10例有消化道溃疡病史，2例有外伤史。临床症状：腹痛9例，伴恶心、呕吐，腹部有不同程度的压痛、反跳痛及肌紧张，其余3例突发腹痛，伴不同程度的腹膜刺激症状，从起病到螺旋CT检查均未超过7小时。病例均经手术证实。
　　1.2检查方法检查前患者不作任何准备，采用GE Prospeed FⅡ螺旋CT机，常规取仰卧位行螺旋CT横断面扫描，范围自膈顶至耻骨联合水平，扫描参数：球管电压120kv，球管电流330-350mAs，层厚7-10mm，螺距0.75，重建间隔5mm。X线机为GE R500摄片机。
　　1.3手术所见8例胃小弯溃疡穿孔，2例十二指肠球部溃疡穿孔。外伤性胃、空肠破裂各1例。2结果
　　2.1胃穿孔8例，CT表现为剑突下隐窝气体密度影，其中1例同时见左肝上间隙呈少量液性低密度影，1例见右肾多发结石。均同时行腹部站立平片检查，显示有膈下游离气体，手术证实为胃后壁穿孔。
　　2.2十二指肠球部穿孔2例，其中2例表现为剑突下隐窝气体密度影，1例表现为小网膜囊区气体密度影，同时表现为肝硬化及少量腹水。2例CT均同时表现为右肝上间隙及肝肾隐窝见少量液性低密度影，其中1例患者腹痛1h先摄站立位腹部平片，未见游离气体，即行CT扫描发现腹腔剑突下隐窝极少量圆点状低于脂肪密度的游离气体影；9h后，再次摄站立位腹部平片，仍未见膈下游离气体，手术证实为十二指肠球部前壁绿豆大穿孔且该孔被食物堵塞，1例因患严重关节炎且较虚弱而无法行腹部立位片检查，手术证实为十二指肠前壁黄豆大小的穿孔。
　　2.3外伤性胃、空肠撕裂伤各1例。其中空肠撕裂伤者于外伤45min后CT平扫表现为剑突下隐窝见气体密度影，右肝上间隙同时见少量液性密度影，同时合并脾脏挫裂伤；120min后X线检查未发现膈下游离气体。胃撕裂伤患者因双侧胫腓骨粉碎性骨折而无法做腹部立位片检查，于伤后50min直接行CT平扫，其表现为：见左右肝上间隙、小网膜囊区、腹壁下隐窝气体密度影，右肝上间隙同时见少量液性密度影，中下腹部的小肠之间散在片状软组织样密度影，肠环边缘模糊；手术见胃裂伤长约8cm，空回肠、小肠系膜及大网膜广泛挫伤。3讨论
　　3.1剑突下隐窝是指右三角韧带与镰状韧带之间间隙（右肝上间隙），以及铸状韧带与左三角韧带之间间隙（左肝上间隙）、肝脏正中前方上腹壁下侧隐窝的总称.当胃肠道（特别是胃、十二指肠前壁）发生穿孔，气体总是顺着网膜囊及韧带上逸，首先集聚此处。本组12例中CT扫描均发现此处有气体，因此对疑有腹腔脏器穿孔者，应仔细观察此隐窝。正常情况下，此隐窝为密度均匀的脂肪组织，CT值约为-50-100Hu，CT能够清晰地显示剑突下隐窝的解剖结构），当胃肠穿孔时，CT能发现此处极少量的明显低于脂肪密度的游离气体影。
　　3.2CT检查的优点CT明显优于X线及B超，能使腹腔内脏器及其周围组织清晰显示，CT的优点还在于对一般的疾病能作出定位、定性诊断，特别是对胃后壁穿孔，CT明显优于其他影像学检查。急性胃肠穿孔首选的检查方法是站立位腹部平片，但对少量游离气体往往难以显示。
　　从本组结果看，CT检查较腹部平片检查有明显优越性：第一，提高确诊率：本组12例胃肠穿孔中，CT均发现腹腔内游离气体，12例X线检查仅7例发现隔下游离气体，CT明显优于X线检查；第二，CT可以了解周围脏器及腹腔积液的情况：本组12例中，CT发现肝硬化腹水1例，腹腔少量积液7例，左肾结石1例，合并脾挫裂伤1例，合并空肠、小肠系膜及大网膜广泛挫伤1例，CT可发现腹腔内各脏器更多的信息；第三，根据CT表现发现气体所在部位可初步判断穿孔部位，本组病例中，CT发现小网膜囊区游离气体1例，初步考虑为胃后壁穿孔所致，经手术结果证实；第四，对于因病情关系而无法行立位检查的，CT能早、快、准确地判断腹腔内有否游离气体及多少，为外科确诊胃肠穿孔及损伤可提供早期诊断的重要依据，减少因漏、误诊或延缓治疗所致的医疗纠纷。CT检查较B超亦有优越性。
　　3.3游离气体优先积聚部位的讨论本组病例中有2例体形肥胖患者，表现剑突下隐窝积气外，腹壁下侧隐窝未见游离气体影。当患者大量腹腔积液，游离气体多优先积聚在腹壁下隐窝，考虑为患者仰卧位CT扫描时，液体对气体的推移所致，而腹腔少或无积液，气体多优先积聚于剑突下隐窝内的右、左肝上间隙。本组病例中1例大量腹腔积液患者，气体优先积聚到上腹部腹壁下隐窝。
　　3.4鉴别诊断及其注意事项腹腔内游离气体大多为胃肠穿孔或损伤所致，但需与下列情况鉴别：女性生殖道与腹腔沟通，在一定条件下如阴道冲洗，产前胸膝位锻炼，腹内压改变等可使外界气体由女性生殖道进入腹腔；腹膜腔产气杆菌的感染；先天性胃肠道结构异常；医源性因素，剖腹产术后，输卵管扩张术等；下胸部局限性少量气胸很易误认为剑突下隐窝积气，但仔细观察其与周围脏器和上下层面的关系及患者的临床症状体征可区别。所以，发现剑突下隐窝积气时，要详细询问患者病史。另外剑突下隐窝游离气体的显示一定要采取合适的窗宽和窗位（一般采取宽的窗宽，500-1000Hu；适当的低窗位，-60-100Hu）。4结论
　　对于临床高度怀疑胃肠道穿孔而腹部立位片阴性或因病情关系不能做腹部立位片检查的，宜做中上腹部CT平扫，若发现剑突下隐窝积气，可确诊，为临床确诊胃肠道穿孔及损伤提供早期诊断的重要依据。
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-8476957.htm