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中心静脉置管不同途径在肿瘤化疗中的应用

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  【摘要】目的对经外周静脉中心静脉置管(PICC)和经锁骨下静脉中心静脉置管应用于化疗的比较。方法将2011年1月至2012年4月127例首次化疗患者分为二组,A组:66例PICC;B组:61例锁骨下静脉插管。二组一般情况无明显差异。比较两种置管成功率、留管时间、并发症发生率。结果置管成功率:A组PICC成功率96.96%(64/66),B组锁骨下静脉插管成功率78.68%(48/61),差异有统计学意义(P<0.01)。留管时间:A组PICC保留时间为165±20.2d,B组锁骨下静脉插管保留时间为26±8.6d,差异有显著统计学意义(P<0.01)。并发症发生率:A组并发症发生率9.09%,B组并发症发生率21.31%,差异有显著统计学意义(P<0.01)。结论PICC置管安全、保留时间长、并发症少,在肿瘤化疗中,不良反应显著低于锁骨下静脉插管。
  【关键词】经外周静脉中心静脉置管(PICC);经锁骨下静脉中心静脉置管;化学疗法
  doi:10.3969/j.issn.1004-7484(s).2014.04.025文章编号:1004-7484(2014)-04-1829-02化疗为恶性肿瘤综合治疗的主要方法之一,大多数化疗药物需经过静脉途径给药。随着医疗技术的发展,化疗药物静脉给药方式不断更新。近十几年来,国内外已开展经外周静脉中心静脉置管(PICC)技术。本研究对经外周静脉中心静脉置管(PICC)与传统的经锁骨下静脉中心静脉置管(CVC)两种置管途径进行应用价值比较,现报告如下。1资料与方法
  1.1临床资料选择2011年1月――2012年4月住院置管化疗的恶性肿瘤患者127例,按置管方法分为PICC组(A组)和经锁骨下静脉中心静脉置管组(B组)。A组66例,其中男36例,女30例,年龄41-71岁;肺癌10例(非中央型),乳腺癌21例,肠癌22例,淋巴瘤9例,胃癌4例;B组61例,其中男29例,女性32例,年龄38-75岁;肺癌9例(非中央型),乳腺癌19例,肠癌20例,淋巴瘤8例,胃癌5例;均为首次接受静脉化疗。所用药物为奥沙利泊、五氟尿嘧啶、紫杉醇类、顺铂、表阿霉素、长春瑞滨、吉西他滨等,每次以2-3种药物组成联合化疗方案,剂量按患者体表面积计算。A组和B组在性别、年龄、病种、病程等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
  1.2方法
  1.2.1A组由具有PICC操作资格护士进行置管。采用美国BARD公司生产的PICC导管穿刺,选用美国BD公司生产的单腔三向瓣膜式导管,型号为4.0Fr。操作步骤(按照PICC使用指南):穿刺点选择:肘部静脉(贵要静脉,正中静脉或头静脉);用皮尺测量自穿刺点至右胸锁关节距离(自穿刺点沿静脉走向量至右胸锁骨关节,再向下至第二肋间隙)。消毒、铺巾、穿刺、插入导管;测量长度;覆盖安尔碘棉片、透明贴固定;术毕,行X线摄片,以确定导管位置。
  1.2.2B组由具有医师执照医师进行置管。采用美国AR-ROW公司生产的中心静脉导管。操作步骤:穿刺点选择:锁骨中点下方一横指处;消毒、铺巾、2%利多卡因局麻;以胸锁关节为进针方向进针,保持负压,见暗红色静脉血;导人导丝,退出穿刺针、皮肤扩张器扩张到皮下后退出;沿导丝置入导管15CM(穿刺点至右锁骨第6、7肋间)、妥善固定;连接正压接口、肝素液冲管;覆盖透明敷贴。导管维护:每次输液完毕后,用肝素12500U+0.9%氯化钠液250ml,取20ml正压封管,可来福接头消毒后,干棉球包裹,胶布固定;每周换药2次,碘伏常规消毒,待干,将一次性可贴式伤口敷料覆盖;出汗、贴膜翻卷、潮湿时,及时更换,每周更换1次可来福接头;暂停输液时,每周导管护理2次,即肝素12500U+0.9%氯化钠液250ml,取20ml正压封管。
  1.3评价指标对两组置管成功率、留管时间、并发症发生情况比较。
  1.4统计学处理采用SPSS17.0软件包进行分析,计量资料以均数±标准差表示,采用t检验。计数资料以百分率表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果
  PICC组一次置管成功率高于经锁骨下静脉中心静脉置管组,差异有统计学意义(P<0.01),见表1。PICC组导管留置时间长于经锁骨下静脉中心静脉置管组,差异有统计学意义(P<0.01)(见表1);PICC组并发症发生率明显低于经锁骨下静脉中心静脉置管组,差异有统计学意义(P<0.01),见表2。就并发症发生情况,PICC组4项优于经锁骨下静脉中心静脉置管组,而仅静脉炎方面,经锁骨下静脉中心静脉置管组优于PICC组,见表2。
  表1两组患者一次置管成功率、平均留置时间比较
  组别1例数1一次置管成功率例(%)1平均留置时间(d)A166164(96.96%)1165±20.2B161148(78.68%)126±8.6X2/t1112.37146.19P11<0.011<0.01表2两组患者并发症发生率比较
  组别1例数1静脉炎1气胸1局部血肿1感染1误伤动脉1合计A166121011111216(9.09%)B1611012121415113(21.31%)X2〖8〗17.46P〖8〗<0.013讨论
  对于化疗的肿瘤患者,中心静脉置管无疑是较好选择。在90年代,经锁骨下静脉中心静脉置管较多,近十几年应用经外周静脉中心静脉置管已有不少报道,但这两种中心静脉置管技术在临床应用时各有利弊。
  3.1对一次置管成功率的比较本研究PICC组一次置管成功率为96.96%,明显高于经锁骨下静脉中心静脉置管组的78.68%,差异有统计学意义(P<0.01)。研究表明,在一次置管成功率方面,相比于经锁骨下静脉中心静脉置管,PICC具有较大优势。PICC一次置管成功率高的原因在于:PICC穿刺点在外周表浅静脉,穿刺静脉表浅,可看到和扪到,其周围无重要组织结构[1]。而锁骨下静脉位置较深,周围解剖复杂,体表定位困难,穿刺时较为困难,故经锁骨下静脉中心静脉置管一次置管成功率低。PICC组病例均由护士完成操作,而经锁骨下静脉中心静脉置管组全部需由医生完成。PICC操作简单、省时、危险性小,PICC技术更易于推广、普及。   3.2导管留置时间的比较本研究显示,经锁骨下静脉中心静脉置管组留置时间为(26±8.6)d,而PICC组留置时间为(165±20.2)d,差异有统计学意义(P<0.01)。研究表明,在导管留置时间方面,PICC留置时间明显长于经锁骨下静脉中心静脉置管留置时间,与Mermel LA[2]的研究报道相近。原因:PICC在早期虽容易发生静脉炎并发症,但静脉炎经短期治疗后即可痊愈[3],故发生静脉炎并发症的PICC导管仍可使用。而经锁骨下静脉中心静脉置管发生导管相关性感染的几率比PICC高,须被迫拔管。美国静脉输液护理学会(Infusion Nurses Society,INS)建议PlCC留置时间为48h-1年,经锁骨下静脉中心静脉置管留置时间为48h-4周[4]。PlCC在恶性肿瘤患者中可长期留置,应用方便,值得推广使用。
  3.3并发症发生率的对比本研究PICC组和经锁骨下静脉中心静脉置管组并发症发生率分别为9.09%、21.31%,差异有统计学意义(P<0.01)。研究表明,相比于经锁骨下静脉中心静脉置管,在感染、误入动脉、气胸等并发症发生率方面,PICC并发症发生率低。易发生并发症的原因:①锁骨下静脉位置相对较深,静脉不可直视,触摸不清;定位相对困难;解剖复杂,邻近重要脏器多,易发生并发症,其气胸发生率可达3.42%[5];②经锁骨下静脉中心静脉置管导管较为粗硬;③锁骨下动脉紧邻锁骨下静脉后上方,如穿刺角度、方向掌握不好或解剖有变异,则易损伤锁骨下动脉,误穿动脉可达12.0%[6]。本研究还发现,PICC组和经锁骨下静脉中心静脉置管组静脉炎发生率分别为3.03%(2/66)、0%(0/61),差异无统计学意义(P<0.05)。易发生静脉炎原因:PICC导管在血管内走行较长,对血管壁刺激较大;插管时机械性损伤、化学刺激及患者特殊体质[7]。选择合适的PICC导管,导管尖端位置放置正确,导管体外部分固定牢固,维护方法正确,则不易引起静脉炎[8]。
  综上所述,PICC操作简单,安全可靠,留置时间长,护理方便,发生并发症少,适用于长期输注各种化疗药物,尤其更适合于稳定状态输液患者(如肿瘤化疗等)。在肿瘤化疗中,PICC应用价值明显高于经锁骨下静脉中心静脉置管。参考文献
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