临床集锦局麻下腹膜前无张力修补治疗难治性腹股沟疝的临床体会
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【摘要】目的探讨局麻下使用巴德Modified Kugel补片腹膜前无张力修补伴有严重肺功能障碍、心脑血管疾病、脑梗塞等不能耐受全麻或椎管内麻醉的老年腹股沟疝患者的临床经验和疗效。方法回顾性分析2010年3月――2012年6月收治的53例经腹股沟切口腹膜前间隙置入MK补片进行无张力腹股沟疝修补术的病例，观察患者局麻效果、手术时间、术后恢复、以及随访观察术后远期并发症及复发情况。结果全部局麻成功，单侧手术时间35-45min，平均40min。术后疼痛感较明显3例，男性2例，女性1例。术后平均恢复2.5d。2例因术后发生阴囊积液住院时间延长至6-7天。术后平均随访20个月无复发，无明显异物感。结论应用巴德Modified Kugel补片局麻下腹膜前无张力修补治疗难治性腹股沟疝，具有术后恢复快、并发症少、住院时间短、术后复发率低等优点，尤其适用于伴有严重肺功能障碍、心脑血管疾病和（或）脑梗塞的不能耐受全麻手术的老年腹股沟疝患者。
【关键词】腹股沟疝；局麻；无张力疝修补术；老年患者
Old patient腹股沟疝，尤其是老年腹股沟疝是普外科最常见的疾病之一。手术治疗是治愈成人腹股沟疝的唯一有效办法。自20世纪80年代无张力修补术问世以来，目前已成为治疗腹股沟疝的主要手术方式之一。尽管近年来腹腔镜下疝修补术得到广泛开展和应用，但局麻下腹膜前间隙修补术由于其符合生理解剖结构，能够完全覆盖耻骨孔，成为目前主要的手术方法之一，[1]尤其适用于术前评估不能耐受全麻或椎管内麻醉，有心脑血管基础疾病，年龄偏大的老年患者（年龄>75岁）。华中科技大学同济医学院附属武汉协和医院普外科2010年3月至2012年6月施行腹膜前修补术治疗难治性腹股沟疝53例，全部取得满意效果，现汇报如下。1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析华中科技大学同济医学院附属武汉协和医院普外科应用巴德Modified Kugel补片行局麻下腹膜前间隙腹股沟疝修补术治疗的腹股沟疝患者共53例，其中男性48例，女性5例，双侧疝共23例，年龄分布区间71-93岁，平均年龄77.8岁；腹股沟斜疝49例，直疝4例，其中复发疝3例，按Gilbert分级分级：II型20例，III型29例，V型4例。
1.2方法
1.2.1修复材料采用美国巴德公司Modified Kugel补片。
1.2.2局麻方法采用1%盐酸利多卡因注射液并加用1：20万肾上腺素，常规消毒铺巾，15ml上述局麻药物于髂前上棘内侧旁开1.5-2cm及术侧耻骨结节处分别阻滞髂腹下、髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖反支。同时，术中根据患者的麻醉满意度于各层分别注射适量的局麻药物。[2]
1.2.3手术方法视疝内容物突出的程度取腹股沟韧带中点上方2cm至同侧耻骨结节的长约4-6cm斜行切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，严密止血，注意保护好髂腹下神经及髂腹股沟神经，沿腹外斜肌腱膜深面钝性分离，显露腹股沟韧带和联合键，打开提睾肌，小心游离精索并用小纱条向外侧掀起，使精索“腹壁化”。在疝囊颈稍外侧打开腹横筋膜，游离疝囊并以手指通过疝环口钝性分离腹膜与腹横筋膜的间隙，将补片平铺展开置于腹膜前间隙，补片的指袋置于疝环口处，并在内环口处固定1-2针。如果缺损过大或修补不满意过大，可同时置入选择性加强平片。剪足够大小的孔容精索通过，最后将补片固定于腹股沟韧带、联合键和耻骨结节的筋膜上，嘱患者咳嗽检查有无松动，分层关闭切口，可吸收线皮内缝合后表皮以皮肤胶封闭。
1.2.4术后处理术后患者稍后可进食，伤口盐袋加压包扎平卧，可自由下床活动，常规应用抗生素24h。2结果
术中麻醉效果满意，术中监测患者生命体征平稳，部分患者会出现短暂性的心率增快、血压升高，但无其他不适，过后恢复正常，整个手术过程平稳。本组患者单侧手术时间35-45min，平均40min。患者术后正常饮食，无明显腹胀、恶心、呕吐等不适。伤口盐袋加压包扎固定，并可自由下床活动，无下肢深静脉血栓病例发生。术后24h内预防性使用抗生素，除3例出现切口红肿，血清样液体渗出，给予局部换药后治愈外，无一例出现切口感染。术后疼痛感较明显3例，男性2例，女性1例。给予相应止痛治疗患者症状缓解消失。2例出现阴囊少量积液，经热敷、理疗后积液吸收。术后平均恢复2.5d。术后平均随访20个月，3例出现异物感，未经特殊处理，多在8-12个月后好转，全部53例病例截止至随访结束均无复发。3讨论
随着人口老龄化社会的到来，腹股沟疝，尤其是老年腹股沟疝的发病率正呈逐年增高的趋势，需要注意的是很大一部分患者或多或少都伴有不适于全麻或椎管内麻醉的禁忌症，如高血压III级（极高危组），心脏瓣膜或血管疾病，既往有中风史、糖尿病、慢性支气管哮喘伴肺心病等。因此，采取安全、经济、操作简单的局部麻醉在腹股沟疝修补术中具有重要意义。局麻下腹膜前间隙的腹股沟疝修补术在老年患者，尤其是不能耐受全身麻醉，自身有心、脑、肺、血管基础疾病的高龄患者（年龄>75岁）具有明显优势。表现为：
3.1局麻达到了手术需要的麻醉效果，不需要针对患者的合并症做特殊准备，整体住院费用也较全麻减少。
3.2腹股沟区的局部麻醉，只是对髂腹下、髂腹股沟神经以及生殖股神经的生殖支行局部阻滞，对患者的心、肺、肝、脑、肾的影响及全身循环系统的干扰微乎其微。同时，我们观察发现，患者术中未诉明显不适，患者与医生的沟通与交流可以减轻患者的紧张情绪。
3.3局部麻醉减少了老年患者术后的护理难度，减轻了患者家属及医护人员的劳动强度，患者术后可进食，可自由下床活动，相对于全麻术后麻醉药物的生理代谢周期时间长，长时间卧床增加肺部感染及血栓形成的风险，局麻术后的患者恢复是非常有利的。本组全部53例患者，无论是术后近期并发症，如血肿、伤口感染、下肢深静脉血栓形成；还是远期并发症如慢性疼痛、迟发性感染，复发均得到满意控制，手术全部成功。我们的经验是。
3.3.1对于早期并发症
3.3.1.1血肿，术前充分了解病史（患者是否有服用抗凝药物史）；术中精细操作，严密止血；术后盐袋加压可以预防术后血肿的发生。
3.3.1.2伤口感染，糖尿病患者围手术期注意控制好血糖，术后预防性使用抗生素24h，伤口积极换药可以避免伤口感染的发生。
3.3.2对于晚期并发症
3.3.2.1慢性疼痛注意保护神经，避免不必要的广泛游离，减少创面，避免在耻骨结节处做过深缝合，注意使用可吸收缝线等都能起到很好的预防效果。
3.3.2.2复发术中操作的一些细节把握对于疝修补术后复发控制具有重要作用：①疝环口一般只需要2针固定，部分滑动性疝需要加针固定于耻骨骨膜上；②补片一定要充分展开；③在腹横筋膜与腹膜之间的疏松组织间创建出足够空间的腹膜前间隙，既不可过大，也不能过小。
局麻下腹膜前间隙无张力疝修补术因其对患者身体素质要求低、手术创伤小、术后疼痛轻、康复时间短、术后复发率低而越来越被广大外科医师所接受。只要重视基层医师的规范化培训、完善手术细节、规范操作流程、合理使用补片，相信会在基层医院得到广泛开展。[3]参考文献
[1]龙亚新，陈杰，刘素君，等.局麻下善愈补片在腹股沟疝腹膜前修补术中应用的体会[J].中华疝和腹壁外科杂志，2009，3（2）：15-17.
[2]翟东升，郑启昌，胡青刚，等.腹股沟疝无张力修补术1251例临床分析[J].中华疝和腹壁外科杂志，2009，3（2）：22-24.
[3]杨帆.无张力疝修补术后并发症分析[J].中华疝和腹壁外科杂志，2013，7（1）：6-8.
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