CRRT治疗慢性肾衰竭合并心力衰竭患者的效果评价
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【摘要】目的探讨应用连续性肾脏替代治疗（CRRT）对慢性肾功衰竭合并心力衰竭患者的临床疗效。方法回顾性分析33例患者采用CRRT治疗前后心率、血肌酐、尿素氮、血离子、血氧饱和度、二氧化碳结合力、心脏指数、左室射血分数、心输出量等指标进行比较。结果经CRRT治疗后患者心率减慢、血肌酐、尿素氮下降、血清钾、钠、氯恢复正常，血氧饱和度升高、二氧化碳结合力上升、心脏指数、左室射血分数、心输出量均显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）。结论CRRT能缓慢、等渗地清除水和溶质，有效缓解慢性肾衰的临床症状，改善心功能，提高了抢救成功率。
【关键词】慢性肾功衰竭；心力衰竭；连续性肾脏替代疗法
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.181文章编号：1004-7484（2014）-04-1961-011资料与方法
1.1一般资料本组患者33例，其中男21例，女12例，年龄27-68岁，平均年龄46岁。原发病：慢性肾小球肾炎2l例，痛风肾5例，慢性肾盂肾炎2例，糖尿病l例，红斑狼疮性肾炎4例。按美国纽约心脏病协会（NYHA）1928年心功能分级法Ⅱ级8例、Ⅲ级14例、Ⅳ级11例，经临床症状、体征及辅助检查排除其他原因所致心衰，行CRRT治疗前均有不同程度水负荷过重，少尿或无尿，血肌酐、尿素氮增高（SCr>980mol/L、BUN>27.32mmol/L），血钾增高（血钾>6.3mmol/L），CRRT治疗持续时间8-30h，其他治疗方法相近。
1.2方法
1.2.1治疗方法全部病例均使用Pfismaflex系统CRRT机，M100管路，AN69HF型血滤器，采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗模式，前稀释法输入，采用Seldinger技术经股静脉、锁骨下静脉置管建立血管通路，治疗时间日间8-12h/次，夜间给予药物治疗，有利于原发病的治疗和营养支持，保持多种药物的血药浓度，使患者在夜间能充分休息。高分解代谢患者则连续24h不间断治疗，血流量150-200mL/min。置换液2000mL/h，超滤量根据患者容量负荷进行调整，根据患者的出血情况选用不同的抗凝方法。
1.2.2监测项目给予持续心电监护，监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度，密切观察患者神志、意识的变化，症状改变。并于每小时详细记录机器监测系统数据如静脉压、跨膜压、滤出量和肝素的量的变化，治疗过程中定时检测血气分析、血电解质、血糖情况，以了解治疗效果，并根据检验结果及时调整置换液中电解质、血糖和碳酸氢钠的量，维持内环境稳定。
1.3观察指标CRRT治疗前后观察患者的症状、体征；查肌酐、尿素氮；利用彩色多普勒技术测定并计算出心输出量、左室射血分数、心脏指数。
1.4置换液配置0.9%氯化钠注射液3000mL+5%葡萄糖注射液500mL+注射用水500mL+25%硫酸镁注射液3.3mL+10%葡萄糖酸钙注射液30mL+10%氯化钾注射液10mL。5%碳酸氢钠110-130mL/h由静脉端泵入，其中钙、钾、碳酸氢钠的量、根据监测的电解质及血气分析结果随时进行调整。
1.5疗效判定显效：心悸气短呼吸困难等症状全部缓解，由端坐位变为平卧位或半卧位，双肺罗音明显减少或消失，双下肢凹性水肿明显减轻，心功能改善Ⅱ级以上。有效：上述症状和体征部分缓解，心功能改善I级者。无效：上述症状无缓解，心功能改善不足I级或者放弃治疗者。
1.6统计学方法采用SPSS11.5软件，数据以χ±s表示，两样本均数比较采用t检验，P<0.05为差别有统计学意义。2结果
2.1治疗转归经CRRT治疗后，21例显效，8例有效，4例无效，抢救成功率达87.87%，4例无效患者中，1例病情恶化死亡。3例因费用问题放弃治疗。
2.2CRRT治疗前后心功能改善情况各指标治疗前后比较差异有显著性（P<0.05），提示CRRT治疗后心率减慢、左室射血分数，心输出量，心脏指数显著升高，可纠正心律失常，充分改善心脏功能。
2.3治疗前后溶质、血气、电解质变化CRRT治疗后血氧饱和度升高，对血液动力学影响小，可充分改善缺氧状态，SCr、BUN明显下降，CO2-Cp升高，电解质恢复正常，可以改善肾功能、纠正水电解质酸碱失衡，维持内环境稳定。3讨论
随着血液净化技术的发展，CRRT已经成为抢救和治疗肾衰竭合并心力衰竭重要而有效的方法，CRRT应用泵驱动进行体外循环，是一种连续性缓慢的使内环境处于相对稳定的血液净化方式，能缓慢、等渗地清除水和溶质、容量波动小、血浆渗透压下降缓慢，并能不断调节液体平衡，以清除更多的液体量，具有较好的血液动力学稳定性；对心血管系统影响较小，血滤器相容性好，通透性高，可滤出中小分子毒物及炎症因子，可吸附大分子炎症介质，能有效地控制高分解状态，维持水电解质和酸碱平衡，改善心血管稳定性，维持脑灌注，为营养支持创造条件等方面具有独特的优势。因此慢性肾衰合并心力衰竭患者，严重的静脉淤血及动脉缺血状态，给予强心、利尿、降压、扩血管等对症治疗无效时，首选CRRT治疗。
本研究结果显示，经CRRT治疗前后患者的症状、体征明显好转，心功能等级明显改善，治疗后SaO2升高、血清SCr、BUN较治疗前下降、CO2Cp升高，电解质较治疗前恢复正常。肺水肿减轻，呼吸改善，氧饱和度上升，心力衰竭得以纠正[1]。CRRT常选用CVVH模式，因CVVH具有很强的通透性和吸附能力，能清除具有心血管活性的中大分子炎症介质及心脏抑制因子，从而进一步改善心功能。患者耐受性强，并发症少，抢救成功率高。CRRT机器操作简单，可床旁实施特别适用于不宜搬动的危重患者，因此慢性肾衰合并心力衰竭时CRRT是一项可选择的安全有效的治疗手段。参考文献
[1]王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，2003.
[2]汤蓓，相鹏.吴闽程.连续性肾脏替代治疗对顽固性心力衰竭作用的临床探讨[J].心脑血管病防治，2005，5（3）：20-21.
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