糖尿病足合并感染性休克1例诊治分析
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【关键词】糖尿病足；感染性休克；诊治；分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.187文章编号：1004-7484（2014）-04-1965-01本院成功救治1例糖尿病足合并感染性休克患者，现报告如下：1临床资料
患者女性，80岁，糖尿病史20年，应用胰岛素治疗，血糖不稳定8-14mmol/L，左足第3、4、5趾坏死，足背红肿1月，发热、神智恍惚10小时入院。1月前曾于外院住院治疗10天，症状无好转出院。既往有高血压病史5年，口服硝苯地平治疗，血压140-160/90-100mmHg。入院时查体：T：38.6℃，P：112次/分，R：35次/分，BP：90/55mmhg，嗜睡状态，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿罗音，心音低钝，心率112次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双足背动脉搏动消失，皮温凉，左足第3、4、5趾干性坏疽，足背红肿，表面皮肤破溃可见少量渗出。血常规：白细胞：20.99×109/L，中性粒细胞比率：91.8%，血红蛋白：110g/L，血小板：139×109/L。血肌酐：87mmol/L，尿素：14.5mmol/L，凝血酶原时间：23.9sec，活化部分凝血活酶时间：46.1sec，凝血酶原时间比值：2.08，国际标准化比值：2.01，纤维蛋白原：1.732g/L，D二聚体：1.3mg/L。血气分析：Ph：7.33，PCO2：28mmHg，PO2：58mmHg，HCO3：16.9mmol/L，FiO2：45%。肝功能正常。彩超：双下肢动脉斑块形成，血流减慢，左胫前动脉闭塞，左足背皮下组织水肿。入院诊断：糖尿病足合并感染，肺部感染，感染性休克，二型糖尿病，凝血功能障碍。
入院后紧急气管插管，呼吸机辅助通气，扩容，应用血管活性药物（去甲肾上腺素），采血、痰、尿，分泌物培养，抗感染治疗。给予美洛培南1.0g，每12小时1次，万古霉素1.0g，每12小时1次，静脉滴注。入院后第1天，休克得到纠正，神智转清，第3天体温逐渐降至正常，血常规白细胞：16.88×109/L，中性粒细胞比率：88.2%，血、分泌物培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性，痰培养：多重耐药鲍曼不动杆菌，对碳青霉烯类敏感。继续治疗至第10天，血象恢复正常，停呼吸机，拔除气管插管，第14天复查血培养回报阴性，结合双肺呼吸音清，左足背红肿减轻，停用抗菌药物，转内分泌科病房治疗。2讨论
万古霉素属三环糖肽类抗生素，主要对革兰氏阳性菌具有强大的杀菌活性[1]，常用来治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染。万古霉素是快效杀菌剂，主要作用于细菌细胞壁，与粘肽的侧链形成复合物，结合位点为粘肽C末端的氨基酰-D-丙胺酰-D丙胺酰，从而抑制细胞壁的蛋白合成；同时还具有一定的损伤细菌细胞膜和抑制胞浆中RNA合成的作用。
成人危及生命的血流感染，如无明显感染灶，但考虑源于皮肤或腹腔，则抗菌药物治疗需覆盖MRSA，通常选用万古霉素[2]，给药剂量为每次15-20mg/kg，每8-12h给药1次，单次剂量不超过2g，日剂量一般不超过4g。非复杂性血流感染成年患者推荐疗程至少2周；复杂性血流感染患者依据感染的严重程度建议疗程4-6周[3]。
本例患者高龄，长期糖尿病史，血糖控制不稳定，因糖尿病足合并感染，肺部感染，感染性休克入院。患者基础状态差，病情危重，危及生命，且1月前有过外院住院病史，足部感染伴皮肤破溃，考虑合并革兰氏阳性菌感染特别是MRSA感染可能性大，因此，首选万古霉素抗感染治疗；合并肺部感染，考虑耐药菌感染可能性大，结合本地区医院获得性肺炎致病菌对头孢三代耐药比较普遍，在感染性休克的情况下经验性选择应用美洛培南治疗。后来的实验室检查证实了经验性选择的正确性，为患者的成功治疗打下了基础。
从上述病例我们体会到，对于一般状态差，反复住院、应用抗感染药物治疗的患者，合并严重感染，危及生命的情况下，经验性治疗应考虑到耐药菌感染的情况，皮肤软组织感染应考虑到合并MRSA感染的可能性，经验性选择抗菌药物应选用能够覆盖MRSA的万古霉素、达托霉素治疗，同时采取相关标本进行细菌培养及药敏试验，根据其结果调整抗菌药物的应用，以免因抗菌药物选择不当影响治疗效果，延误抢救时机。另外，局部感染灶的清除和引流也至关重要，病情允许情况下，应尽早清除感染灶。参考文献
[1]Rybak M J.The pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of vancomycin[J].Clin Infect Disease，2006，42：35-42.
[2]中国新药与临床杂志，等.万古霉素临床应用中国专家共识[J].中国新药与临床杂志，2011.8，30（8）.
[3]万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识[J].中国传染病杂志，2012.11，30（11）.
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