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慢性心力衰竭的现状和中药治疗前景

  关键词:慢性心力衰竭;中药治疗;现状;前景
  中图分类号:R541R256文献标识码:A
  doi:10.3969/j.issn.16721349.2015.01.001
  文章编号:16721349(2015)01000102
  作者简介:南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)教授、主任医师、博士生导师。现为中华医学会心血管病分会心力衰竭专业组名誉组长、中华医学会心血管病分会专家委员、中国高血压联盟副主席、美国心脏学院和欧洲心脏学会专家会员(FACC,FESC)。
  受中华医学会心血管分会的委托,主持了我国“慢性心力衰竭诊断和治疗指南”(2007年)、“β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识”(2009年)、“急性心力衰竭诊断和治疗指南”(2010年)和中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014年)的编写工作。先后主持和参与了数十项临床研究,包括多项国际多中心研究;撰写了《现代循证心脏病学》《心脏传导系统疾病》等专著,并主编了《心脑血管疾病大型临床试验》《心脑血管疾病临床试验解读》《心血管疾病诊断流程与治疗策略》《内科查房手册》《临床心血管病学》《今日临床》系列丛书《实用临床心血管病学》等15部;参编教科书和专著17部。
  慢性心力衰竭(简称心衰)是心血管疾病的最后战场,也是心血管病领域一个尚未攻克的顽固堡垒。经20多年努力,成绩喜人,但仍困难重重。在未来的征战中中西医结合治疗心衰也是攻克这个堡垒的新途径,值得探索,值得期待。
  1慢性心衰治疗的现状
  1.1射血分数降低的心衰(HFrEF,即收缩性心衰)治疗药物中国心衰诊治指南2014(简称新指南)推荐应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)和醛固酮拮抗剂。这4种药经临床研究证实均可以降低患者全因死亡率和心血管死亡率,改善预后,提高生存率。还推荐应用利尿剂和地高辛,两者均可显著改善心衰患者的临床症状。新问世的单纯减慢心率药物伊伐布雷定亦被推荐,可以改善症状,还可以减少因心衰的再住院率。不能耐受β受体阻滞剂的患者,伊伐布雷定是一种合适的替代药物。
  1.2慢性HFrEF的基本治疗方案和流程第一步应用利尿剂,适合所有伴液体滞留的患者,第二步加用ACEI或β受体阻滞剂。先用哪一种药可视病情作选择。第三步尽快将两者联合,可增加疗效,被称为“黄金搭档”,第四步再加用醛固酮拮抗剂,与ACEI、β受体阻滞剂一起形成“金三角”。这是基本方案。第五步,在上述药物应用后仍有明显症状患者可加用伊布雷定和/或地高辛。前者适用于窦性心律、静息心率在70次/min或以上的患者,后者适用于射血分数(LVEF)低于45%患者。在上述方案基础上应使治疗达到“优化”,这就需要使ACEI和β受体阻滞剂逐渐递增剂量,并达到目标剂量或最大耐受剂量。
  1.3慢性心衰治疗的新理念上述治疗方案体现了主要应用神经内分泌抑制剂的新理念,与过去的着重于“强心、利尿、扩血管”的传统观念截然不同。这是因为心衰的发生和发展均与神经内分泌,尤其是肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统的过度激活密切相关,ACEI、β受体阻滞剂、ARB、醛固酮拮抗剂等均属于阻断这两个系统的药物。
  1.4射血分数保存的心衰(HFpEF,即舒张性心衰)仍是心衰领域的一大难题过去20多年该病的病死率未见显著降低,迄今已证实对HFrEF有效的药物均不能降低此类患者的病死率。换言之,目前尚无一种药物能够降低HFpEF患者的病死率,这在心血管疾病的现代治疗中也是罕见的。如何早期和准确识别此病?中国新指南提出详细和明确的诊断标准。一是要符合该病流行病学和人口学特征:大多为老年、女性、近80%患者病因为高血压或有高血压史,部分伴糖尿病、冠心病、房颤、代谢综合征、脑卒中等。二是有心衰的症状和/或体征。三是LVEF≥45%,心脏尤其左心室未增大。四是脑钠肽/N末端脑钠肽前体(BNP/NTproBNP)测定值轻至中度升高。如何治疗?尚无有效药物。推荐应用利尿剂消除液体滞留,有效控制血压、积极治疗合并症如房颤、糖尿病、冠心病等。
  2慢性心衰预后恶劣,路在何方
  2.1病死率高,堪比恶性肿瘤过去20多年慢性心衰病死率已降低约80%,这一巨大进步得益于理念的转变和神经内分泌阻滞剂的积极应用。尽管如此,目前此病5年的病死率仍然高达60%~80%,大体上与常见的恶性肿瘤如乳腺癌、大肠癌等相仿,故又被称为心血管疾病中的恶性疾病。如何提高治疗水平?一直受到关注。新药研究进展缓慢,种类也少。在研发药物中有希望的寥寥无几。自20世纪九十年代ARB问世,此后证实有效并开始应用于临床的仅有伊伐布雷定。近几年崭露头角的LCZ696有可能取代ACEI和ARB,但其真正投入使用还需至少数年时间。
  2.2中药治疗心衰有机会,也有希望晚近芪苈强心胶囊治疗慢性HFrEF取得初步成果。该研究结果2013年发表于国际心血管病权威杂志之一的JACC上,并受到国外学者的关注和好评。所有入选者均应用了上述基础和优化的治疗,包括利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等,结果芪苈组较之安慰剂对照组心衰的生物学标志物NTproBNP显著降低,降幅>30%的患者比率也显著增高,与此同时,不良反应的发生率显著降低。这一研究表明芪苈强心胶囊治疗心衰是有效的、安全的,为该药和其他中药未来进入心衰治疗的殿堂迈出了坚实的一步。
  3在现代医学大背景下发挥传统中药治疗心衰的作用
  3.1中医药可以发扬光大中医药作为一种文化,可以全盘接受,作为科学,应加以发展,作为临床医学的一部分,则必须现代化,才能造福人民的健康。中药现代化的一条必由之路就是采用现代科学方法评价其疗效,让中医和西医、中国人和外国人都能认可和信服。这样做不是苛求,而是科学。芪苈强心胶囊治疗心衰的临床研究就是一个例证。这一研究采用随机、双盲、安慰剂对照的方法,其结果表明传统中药确有疗效,是经得起现代医学方法严格考评的,也让我们对更多的中药研究和应用充满了期待。
  3.2中西医结合开创中国心衰治疗新局面如何去做?这是目前存在的主要问题。突破困局建议循以下步骤,循序渐进。一是要制订中医药治疗心衰的规范,推荐确有一定疗效的中药,并不断加以修改,与时俱进。二是要协调中西医两种治疗方法的关系,一名患者同时采用中西医两套方案,并行实施,并不是合理的方法,实际上是对中西医结合的误解,既造成浪费,又可能增加药物之间的相互作用和不良反应。三是要结合中西医长处,形成综合治疗方案,让两种医疗方法相得益彰,并为因人而异地个体化处理,留有足够的空间。在攻坚克难的奋战中我国的西医、中医和中西医结合医师三支队伍要通力合作,长期努力,坚持不懈,必有成就。
  (收稿日期:20141216)
  (本文编辑王雅洁)


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