2015第四季度门诊不合理处方分析
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【摘 要】 为强化中心临床医师合理用药和规范化书写处方意识，提高处方书写质量，保障临床医疗安全，从2013年6月起，中心医务科及药剂科成立了门诊处方点评工作小组，开展处方点评工作，随机抽取中心2015年10月至2015年12月门诊处方938张，对门诊不合理处方的类型及特点进行统计和分析，旨在持续提高中心处方质量，规范药品使用，并针对不合理处方的现状提出改进建议。
【关键词】 不合理处方 规范药品 对策
1 一般资料与方法
随机抽取2015第四季度门诊处方938张，依据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗生素临床应用指导原则》等处方点评标准，参考药品说明书及其他有关专业资料，对中心抽查的门诊处方进行点评，对其中的不合理处方进行系统分类和统计分析，为临床合理用药提供参考。
2 结果
在抽查的938张处方中，其中不合理处方87张，占抽查总处方数的9.3%。其中处方书写不规范占20%，临床诊断与用药不符占13%，抗菌药物应用不合理占16%，药物剂型与给药途径不适宜占11%，药物用法用量不适宜占14%，联合用药不适应占16%，见表1。
3 讨论
3.1 不规范处方
3.1.1 书写不规范：主要表现为处方前记中患者信息填写不全不准确，如婴幼儿未写明月龄；正文中药物剂型、规格、用法、用量等信息书写不规范，用法、用量使用自用或带回等模糊不清字句，处方修改未签名并注明修改日期；后记内容不完整或缺项，处方字迹潦草难以辨认；处方未写临床诊断，患者临床症状如头晕、头痛、腹痛、胸痛、吞咽困难、肢体疼痛、关节痛、肌痛等，不能作为临床诊断而随意开具药品，因引起这些临床症状的原因很多，应先确诊病因，再对症开具处方。
3.1.2 临床诊断与用药不符：临床诊断为高血压，而开具的药品为盐酸二甲双胍缓释片、格列吡嗪片和复方氨酚烷胺胶囊。盐酸二甲双胍缓释片属于双胍类降血糖药，用于单用饮食和运动治疗不能获良好控制的2型糖尿病患者，格列吡嗪片是第二代磺酰脲类降血糖药，用于经饮食控制及体育锻炼2-3个月疗效不满意的轻、中度II型糖尿病患者，复方氨酚烷胺胶囊为缓解感冒症状的复方制剂。以上几种药品均没有降高血压的药理作用，造成这种现象的原因可能是临床医师对处方书写规范性不够重视。
3.1.3 超品种处方：《处方管理办法》规定开具西药、中成药处方，每张处方不得超过5种药品。门诊处方特别是在儿科处方中单张处方药品使用品种数多达7、8种，部分医师对有些疾病认识不全面，治疗方案的把握性不大，而患者对治疗结果的期望值比较高，采取了多种药物大包围式的联合用药，然而联合用药品种越多，就越易发生药品不良反应。
3.1.4 用量超量处方：《处方管理办法》规定，处方一般不得超过7 d 用量；急诊处方一般不得超过3 d 用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。但是在实际开具处方中，临床医师大部分都是尽量满足患者要求，单张处方多开量，但是没有注明理由。
3.1.5 抗菌药物应用不合理：此类问题主要表现为抗菌药物使用的指征不明确，无指征联合使用抗菌及用法用量不合理。如临床诊断为上呼吸道感染，医师处方开具的药品为维C银翘片和阿莫西林胶囊，上呼吸道一般多为病毒感染，并不具有使用抗菌药物的指征，如为了缓解上呼吸道感染所致不适症状，使用维C银翘片即可。此外，青霉素类和头孢菌素类抗菌药物属于时间依赖性抗生素，基本无抗生素后效应（PAE），亚细菌浓度也不产生抗菌作用。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（ MIC）的时间，通常给药间隔期内超过MIC 的时间为40%-60% ，方可达到良好的杀菌效果，故原则上应采用少量多次，即日用药总量分3-4次缓慢给予。但医师开具处方时常将日用药总量一次性给予，这样不仅疗效不佳，诱发细菌耐药，还会增加药品不良事件的发生概率[4]。
3.1.6 未使用药品规范名称开具处方：如医师为患者开具复方氨酚烷胺胶囊，处方中出现的是商品名快克，开具双氯芬酸钠缓释胶囊，处方中出现的是商品名英太青等，而《处方管理办法》规定，医师开具处方应当使用药品通用名称，不得使用商品名。
3.2 不适宜处方
3.2.1 药物剂型或给药途径不适宜：如医师为婴幼儿患者开具药品时未能选择根据自身特点选择口味、服用方法更适合的分散片及口服液，而往往只是习惯性开普通片剂。在中心的不合理处方中也时有发生将外用制剂用于口服的现象。
3.2.2 用法、用量不适宜：其中较为多见的给药时间间隔不当，药物发挥有效作用与血药浓度有关，临床医师应根据药物不同的半衰期来确定合理给药时间间隔，维持有效血药浓度，实现最佳疗效。如左氧氟沙星属于喹诺酮类抗菌，其半衰期为6-8小时，成人应一次给与有效药量，而不需要进行多次给药。
3.2.3 联合用药不适宜： 抗菌药物的联合应用在临床工作最为多见，往往会出现联合用药不适宜。如头孢曲松合用罗红霉素，前者是第三代头孢菌素类抗生素，属于繁殖期杀菌剂，罗红霉素属于大环内酯类是抑菌剂，两药合用可降低前者的效价，因此应避免合用或先用头孢曲松后用罗红霉素。抗生素与微生态制剂合用。如双歧杆菌三联活菌胶囊与左氧沙星合用，前者为活菌制剂，因后者存在而被灭活或被抑制，而后者因前者的存在使药效降低，两药宜分开服用，以利于发挥各自疗效，达到治疗目的。
3.2.4 重复用药：由于医师对复方制剂成分了解不清或药理作用不掌握造成重复用药，还有可能造成ADR，如处方开具药品复方氨酚烷胺胶囊与布洛芬肠溶片，复方氨酚烷胺胶囊中含有解热镇痛药对乙酰氨基酚，与布洛芬共同作用，有可能引起出汗过多，导致虚脱。
3.3 超常处方： 超说明书用药主要表现在中成药的使用方面，尤其是活血化瘀药品
4 体会
通过本次调查我中心的不合理处方并进行情况分析，针对以上门诊处方存在的问题，提出以下对策：
4.1 中心应进行有计划、有针对性的法律法规、专业知识培训， 提高药物治疗学及药理学专业水平，使医生重视处方规范书写及合理用药的重要性，增强责任意识和法律意识；通过培训提高药师的业务理论水平，增强对不合理处方把关能力。
4.2 药师在审核处方时，应严格执行《处方管理办法》的相关规定，对处方内容进行逐一审查，发现不合理处方及时进行干预，加强与临床医师的沟通，从而可以有效降低不合理处方比例。
4.3 加强临床药学工作，建立健全有关制度，用制度保证临床药师担负起与医师进行沟通合理用药的职责，提高临床用药的合理性和安全性。
4.4 加强中心信息化建设，嵌入合理用药软件系统， 利用信息自动化手段对处方进行审查，提升处方及用药水平，可最大限度地减少不合理用药。
参考文献
[1]卫生部.医院处方点评管理规范（试行）.卫医管发[2010]28号文件
[2]郭伟民，朱红球，许百虹.我院门诊不合理处方分析及对策 [J].中国医师进修杂志，2012，5（35）：62-63
[3]梁少丽，龙丽辉.我院门诊不合理处方常见问题分析及药学服务[J].西北药学杂志，2014，3（29）：209-212
[4]史涛，蒋娟，林珍.我院门诊处方不合理处方现状分析与对策探讨[J].中国药业，2015，24（2）：52-53
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