阿托伐他汀序贯治疗对急性心肌梗死患者急诊PCI术后心功能影响

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　　[摘 要] 目的：观察阿托伐他汀序贯治疗对急性心肌梗死（AMI）患者PCI术后心功能的影响。方法：选取我院2012年3月―2015年3月收治的116例AMI患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组及对照组，各58例，均于入院24 h内行急诊PCI术，观察组患者术后接受阿托伐他汀序贯治疗，对照组患者术后以常规剂量阿托伐他汀治疗。比较两组患者治疗前后心功能、心肌损伤标志物及炎症因子水平变化。结果：两组患者术后3个月左室射血分数（LVEF）均显著上升，左室舒张末期内径（LVEDD）、脑钠肽（BNP）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）均显著下降，观察组LVEF、BNP、MMP-9变化更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后1 d心肌损伤标志物及炎性因子水平均显著上升，而后逐渐回落，观察组术后7 d血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）、白细胞介素6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后3个月内主要不良心血管事件发生率为3.4%，显著低于对照组的10.3%，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者不良反应发生率分别为5.2%、8.6%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：阿托伐他汀序贯治疗能够明显改善AMI患者急诊PCI术后血清炎性因子水平，在改善其心功能、降低主要心血管事件发生率方面具有积极意义，且安全性良好。
　　[关键词] 阿托伐他汀；序贯；急性心肌梗死；心功能
　　中图分类号：R541 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）04-079-04
　　DOI：10.11876/mimt201604030
　　Effect of atorvastatin sequential therapy on cardiac function of patients with acute myocardial infarction after emergency PCI GAO Caili，YE Wucheng. （Department of cardiology， the Fourth Hospital of Yulin，Yulin 719000，China）
　　[Abstract] Objective： To investigate the effect of atorvastatin sequential therapy on cardiac function of patients with acute myocardial infarction （AMI） after emergency PCI. Methods： 116 cases of AMI patients admitted in our hospital from March 2012 to March 2015 were enrolled in the study， divided into observation group and control group according to the random number table method， each 58 patients， conducted with emergency PCI at 24 h after hospitalized. Patients in observation group accepted atorvastatin sequential therapy， patients in the control group with conventional-dose atorvastatin therapy. Cardiac function， cardiac injury markers and levels of inflammatory cytokines were compared between two groups before and after the treatment. Results： Left ventricular ejection fraction （LVEF） of two groups of patients at 3 months after surgery were both significantly increased， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD）， brain natriuretic peptide （BNP）， matrix metalloproteinase-9 （MMP-9） were all significantly decreased， the changes of LVEF， BNP， MMP-9 in observation group were more obvious， the difference was statistically significant （P<0.05）. Myocardial injury markers and levels of inflammatory cytokines at 1 d after surgery were significantly increased， and then gradually declined， levels of serum creatine kinase （CK-MB）， troponin Ⅰ （cTnI） ， interleukin-6 （IL-6）， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） in the observation group at 7 d after surgery were all significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Within 3 months after surgery， The rate of major adverse cardiac events in observation group was 3.4%， which was significantly lower than 10.3% in the control group， the difference was statistically significant （P <0.05）， the incidences of adverse reactions of two groups were 5.2% and 8.6%， respectively， the intergroup difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusions： Atorvastatin sequential therapy can significantly improve levels of serum inflammatory cytokines in AMI patients after emergency PCI， plays a positive role in improving cardiac function， reduce the incidence of major cardiovascular events with good security. 　　[Key words] atorvastatin；sequential therapy；acute myocardial infarction；cardiac function
　　急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）急诊经皮冠脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）是恢复心肌细胞有效灌注、降低AMI患者死亡率的有效手段[1]，但PCI术中球囊扩张、支架置入等操作可能会损伤血管内膜，加重内膜炎症反应，而炎症反应在AMI的发生、发展及并发症的出现过程中均扮演了重要角色[2]。阿托伐他汀为羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，是最常用的他汀类药物之一，其强大的降脂作用已得到临床广泛认可。近年来，有研究发现，序贯应用阿托伐他汀对AMI患者心肌梗死面积的缩小及心肌细胞的保护亦具有一定意义[3]。为明确阿托伐他汀序贯治疗对AMI患者急诊PCI术后心功能的影响及其作用机制，选取我院2012年3月―2015年3月收治的116例AMI患者为研究对象，进行了前瞻性对照研究，现报道如下。
　　1 一般资料
　　1.1 病例资料
　　116例AMI患者知情并签署知情同意书后，按照随机数字表法将其分为观察组及对照组，各58例。两组患者年龄、发病至PCI时间、性别、并发症、梗死相关动脉比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本临床研究经我院医学伦理委员会审核批准。
　　1.2 选取、排除及脱落标准
　　选取标准：1）符合AMI临床诊断标准[4]：突发胸痛、胸闷或晕厥等症状，症状持续时间≥30 min；心电图可见至少2～3个相邻导联ST段抬高≥0.1 mV；肌酸激酶同工酶（CK-MB）≥2倍正常上限或肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）阳性。符合上述2项标准，或冠状动脉造影显示1支或以上主要冠状动脉狭窄程度≥75%均可确诊。2）于我院首诊，符合PCI指征并行急诊PCI术，发病至PCI时间≤24 h。3）年龄<80岁。4）左室射血分数（LVEF）≥40%。
　　排除标准：1）合并慢性充血性心力衰竭等其他心脏病变；2）既往有AMI病史或PCI史，或已行溶栓治疗；3）入组前2个月内有其他调脂药物使用史或对他汀类药物有过敏史。
　　脱落标准：1）生存时间<24 h；2）治疗期间转氨酶升高至≥5倍基线水平；3）因其他不良事件需提前退出研究。
　　2 研究方法
　　2.1 治疗方法
　　两组患者术前均给予阿司匹林300 mg嚼服、氯吡格雷75 mg顿服，并给予替罗非班0.15 μg/（kg・min）静脉滴注，持续24 h。以桡动脉或股动脉入路，行PCI术[5]，术后长期服用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。观察组术前给予阿托伐他汀钙片（商品名立普妥，辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408）80 mg口服，术后以40 mg/d口服，每日1次，持续1个月，而后改为20 mg/d口服，每日1次，持续2个月[6]；对照组术前、术后均给予阿托伐他汀钙片20 mg/d口服，每日1次，持续3个月。
　　2.2 观察指标
　　分别于术前、术后1个月、术后3个月使用超声心动图检测两组患者LVEF及左室舒张末期内径（LVEDD），并对其血清脑钠肽（BNP）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）水平进行检测。分别于术前、术后
　　1 d、术后3 d、术后7 d抽取患者空腹静脉血，对其CK-MB、cTnI及白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）进行检测。观察两组患者术后3个月内主要心血管事件（心源性猝死、再发心肌梗死、心绞痛及靶血管血运重建）及不良反应（肌痛、肾功能损害、转氨酶升高）发生情况[7]。
　　2.3 统计学分析
　　SPSS18.0软件，计数资料以（n/%）表示，χ2检验，计量资料以（x±s）表示，t检验，以P<0.05为有统计学意义，以P<0.01为有显著统计学意义。
　　3 结果
　　两组患者生存时间均≥24 h，未见转氨酶升高至≥5倍基线水平，亦无患者因其他不良事件提前退出研究，本研究无脱落患者。
　　3.1 心功能变化
　　两组患者术后3个月LVEF均显著上升，LVEDD、BNP、MMP-9均显著下降，观察组LVEF、BNP、MMP-9变化更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　3.2 心肌损伤标志物及炎性因子
　　两组患者术后1 d心肌损伤标志物及炎性因子水平均显著上升，而后逐渐回落，观察组术后7 d血清CK-MB、cTnI、IL-6、hs-CRP水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　3.3 主要心血管事件及不良反应
　　观察组术后3个月内2例需靶血管血运重建，对照组心绞痛2例、再发心梗1例、靶血管血运重建3例，观察组不良心血管事件发生率为3.4%，显著低于对照组的10.3%，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者不良反应均为轻度转氨酶升高，均未经特殊处理即自行恢复。不良反应发生率分别为5.2%VS8.6%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　4 讨论
　　本研究中，两组患者术后1 d心肌损伤标志物及炎性因子水平均显著上升，是由于PCI对动脉壁的损伤可能导致血小板激活、不稳定斑块破裂，并引发炎性因子合成与释放增加[8-9]。急剧上升的炎性因子水平可导致靶血管无复流现象发生风险增加，大大减少患者PCI获益。因此，控制AMI患者PCI术后机体炎性反应是改善其预后的关键。
　　作为一种HMG-CoA还原酶抑制剂，阿托伐他汀可通过减少肝内胆固醇合成，降低LDL-C表达水平，发挥降脂作用[10]。阿托伐他汀独立于降脂作用之外，还具有抗炎、抗栓、抗氧化、改善内皮功能、改善微循环、增加血流储备的功能，即他汀类药物的多效性[11]。本研究观察组患者LVEF、BNP、MMP-9变化更为明显，表明阿托伐他汀序贯治疗在改善AMI患者急诊PCI术后心功能方面具有更佳的作用，其机制可能与机体炎性反应减轻、室壁张力得到改善有关。此外，王学斌[12]研究发现，阿托伐他汀还具有改善自主神经功能、促进心肌重构功能，在左心室功能的改善过程中亦发挥了重要作用。 　　在心功能明显改善的同时，接受阿托伐他汀序贯治疗的患者，其主要心血管不良事件发生率得到了有效控制，与Pauriah等[13]所得结论一致，序贯治疗策略心肌保护作用机制主要包括：1）序贯应用阿托伐他汀能够显著降低急性心肌缺血再灌注后无复流面积，保护心肌；2）大剂量阿托伐他汀口服后可迅速发挥作用，增加冠脉血流速度及前降支血流储备，并上调内皮型一氧化氮合酶（eNOS）活性，降低微栓塞、痉挛风险[14]，从而降低主要心血管事件发生率；3）Shyu等[15]研究发现，线粒体ATP敏感钾通道（mitoKATP）在细胞膜兴奋和能量代谢方面均扮演了重要角色，而高负荷阿托伐他汀能够选择性激活心肌线粒体膜KATP通道，在维持线粒体完整性的基础上，可通过开放线粒体内膜非特异性通透性孔道，降低氧自由基生成，进一步减少心肌及血管内皮细胞损伤。
　　综上所述，阿托伐他汀对AMI患者急诊PCI术后心功能、血脂、炎性因子的改善均具有积极作用，应用序贯治疗策略能够在保证治疗安全性的前提下，进一步发挥药物优势，降低主要心血管事件发生率，对患者预后及生存质量的改善均具有确切效果。本研究的局限性在于随访时间有限，未能明确阿托伐他汀序贯治疗对患者远期预后的影响，将在今后的研究中加以观察。
　　参 考 文 献
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