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基层医疗卫生机构预算支出标准体系研究

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  【摘要】本文通过梳理社区卫生服务中心支出标准体系发展历程以及支出标准现状,分析了支出标准体系存在问题和原因,构建了基层医疗卫生机构预算支出标准体系,并提出了相关对策建议。
  【关键词】基层医疗卫生机构 预算支出标准 问题研究
  建立健全本市基层医疗卫生机构支出标准体系,是提高预算编制、管理水平的重要举措,对促进本市社区卫生服务事业健康发展,实现“人人享有基本医疗卫生服务”目标具有重要意义。本文全面梳理本市社区卫生服务中心支出标准发展历程,深入分析支出标准现状和存在的问题,提出了本市基层医疗卫生机构支出标准体系和配套政策建议,以期为促进本市社区卫生事业可持续发展提供参考。
  一、基层医疗卫生机构支出标准体系现状
  (一)基层医疗卫生机构支出标准体系发展历程
  (二)本市基层医疗卫生机构支出标准内容
  社区卫生服务中心发展到实行 “核定任务、核定收支、绩效考核补助”的综合预算管理办法。各区县均加强了对社区卫生服务中心收支预算编制的管理,对于预算编制的支出项目及标准在本区范围内均有统一的依据,但距离“核定任务、标化工作量、核定收支”的目标还有差距,预算编制标准未完全按社区卫生服务中心工作任务核定。
  社区卫生服务中心支出类别较多,为便于研究分析,对支出科目内容归类如表(2)所示。
  本文将聚焦人员经费支出、公用经费支出和项目经费支出3大类支出内容。
  1.人员经费支出。包括基本工资、津补贴、绩效工资、社会保障缴费。基本工资、津补贴按照国家和市级有关规定执行,绩效工资按照各区县人事部门核定绩效工资额度执行,社会保障缴费按照国家和市级有关规定执行。
  2.公用经费支出。包括政府收支分类科目中的“商品和服务支出”和“其他资本性支出”中属于基本支出内容的支出。具体包括办公费、印刷费、咨询费、手续费、水电费、邮电费、取暖费、物业管理费、交通费、差旅费、出国费、日常维修费、租赁费、会议费、培训费、专用材料费、劳务费、委托业务费、工会经费、福利费和其他公用经费等。
  3.项目经费支出。主要包括基本建设、房屋修缮、设备购置及其他项目性经费支出。
  (三)本市各区县基层医疗卫生机构支出标准
  各区县大都制定了社区卫生服务中心的有关支出标准,但支出内容、口径、支出标准等不统一,且差异较大,主要与各区县人口、地域、区级财力状况等因素密切相关。主要表现为人员经费支出标准不统一(主要指编制人员绩效工资和非编人员工资)、公用经费支出标准不规范,项目经费支出缺乏采购标准。如徐汇区人员经费按区人社局、财政局、卫计委商定绩效工资标准以及“五险一金”规定核定,公用经费按照区财政局对区内事业单位的统一标准进行核定,其他项目经费按照工作安排和实际情况编制;黄浦区则按照区卫生局、财政局制定的《支出零基预算编制口径》要求编制年度支出预算。
  根据《关于进一步完善本市社区卫生服务中心收支两条线管理的指导意见》要求,区县财政应按照社区卫生服务中心支出预算核定每年投入。截至2013年年底,全市有7个区县采取了这种方式,但由于支出预算尚缺乏具体、细化的标准,造成财政投入与社区卫生服务中心实际运行需求之间不平衡。有5个区县财政按照若干个业务项目(如设备、公共卫生项目等)确定投入预算,未能完全体现全面预算管理的要求。有4个区县财政每年按照定额确定投入预算,未能体现“收支分离”原则。
  二、基层医疗卫生机构支出标准体系存在问题
  (一)人员经费支出标准不统一
  1.编制人员经费支出。编制人员经费支出主要问题为绩效工资支出控制线标准不尽合理。一是控制线的设置普遍不能真实反映社区医务人员实际收入水平,据初步统计,2011年全市17个区县中,有14个区县绩效工资控制线低于2010年实际收入水平,占到82.4%,如某区县2011年绩效工资控制线为66 791元,实际2010年该社区医务人员实际收入已达到人均95 000元;二是控制线的设定一定程度上反而限制了社区卫生服务的积极性,由于控制线的封顶作用,社区医务人员普遍感受到即使增加工作量、提高工作效率,所能获得的收入并不能同比例增长,产生了负面的影响;三是绩效工资政策缺少合理增长机制(仍按照2011年调控线),对新增工作任务的劳务补偿没有体现,有待进一步完善。
  2.非编制人员经费支出。对非编制人员经费支出标准不明确。绩效工资的政策中明确对人员经费的发放以实际在岗编制人员为基数,从目前社区现状来看,一段时期内编外人员仍有存在的必要性。据统计,2013年上海市社区卫生服务中心实际在岗人员为34 065人,其中编制内人员为29 157人,编外人员4908人。之所以存在数量较大的编外人员,原因是多方面的,短期内很难将编外人员纳编或清退,编外人员还将在很长一段时期内在社区卫生服务中心存在。由于绩效工资的政策中明确以实际在岗编制人数为基数,非编制人员参照执行,但过渡期为3年(至2013年止)。如严格按此年限执行,非编制人员经费支出标准将难以确定。
  (二)公用经费支出标准不规范
  为保证社区卫生服务中心的正常运行,公共经费大多由财政按照定额补助。2013年,全市社区卫生服务中心公用经费占医疗卫生支出的比例占到8.3%。在职职工人均公用经费水平为4万元,近郊人均4.39万元、市区人均4.01万元、远郊人均2.94万元,差异较大。公用经费名目有20多类,各区县支出科目、口径、标准及结构也不尽相同,大部分社区未开展成本核算,为公用经费支出标准核定带来了困难。   (三)项目经费支出标准缺乏
  2013年,《上海市社区卫生服务中心新一轮发展设置基本标准》(征求意见稿)下发,进一步明确社区卫生服务中心的房屋面积、区域分布、科室设置、设备配备等要求,但缺少相应的采购标准。从2013年医用设备价值来看,各区县存在较大差距。以200MA以上X光机为例,全市平均价值为56.88万元,从单个社区卫生服务中心来看,最低单价仅为1.98万元,最高则达到209万元。
  三、基层医疗卫生机构支出标准体系构建内容
  (一)人员经费结合绩效工资体现按劳计酬
  社区综合改革文件要求岗位管理用人制度从编制管理逐渐转向岗位管理,建立按需设岗,以岗定人,以岗定薪,同岗同待遇的岗位管理制度。但在过渡期内,建议人员经费仍按编制职工经费、离退休人员经费和聘用制人员经费三部分进行分类补偿。
  1.编制职工人员经费支出标准构建。目前各区县在编在职人员经费支出,一般根据人事部门核定的人员编制和支出标准确定。由于基本工资、津补贴与职工职业属性等相关,因此不建议设立具体的人均支出标准,但可以将全市或市区、近郊和远郊三类地区均值作为基准线,设置上下限浮动范围,用于调控实际发放,并实行动态调整。构建绩效工资标准,要在各区县绩效工资定额标准的基础上,充分考虑各社区卫生服务中心原来工资收入水平及业务量,并完善卫生与人保、财政的联动机制,不断完善动态调整机制。
  2.离退休人员经费支出标准构建。离退休人员经费根据人事部门规定的标准确定,按现行支出标准定额执行,所需经费按相关规定予以保障,在财政保障支出范围内,对一些离退休人员占比较大以及亏损的社区可适当提高财政保障比例。
  3.聘用人员经费支出标准构建。聘用制人员经费的标准构建有两种不同的方式,在事业单位实行职业年金后,可采取政府购买服务方式解决非编制人员无法缴纳职业年金的问题,按社会化用工标准,根据聘用人员的职称、学历等核定,或定员定额,由人事部门核定额度,按人头列支,应考虑岗位、职级和工作年限等,按照同工同酬予以核定,同时按聘用人员所属区域的上年度平均支出动态调整支出标准。退休返聘人员支出标准,考虑到卫生系统退休聘用人员具有丰富专业经验,应按岗位、职级(高、中、低)和工作年限核定。
  对于非编制人员的支出标准应区别对待,对于编制充足却招不到人的社区卫生服务中心,相关部门应加大支持力度,配套相应的人才倾斜政策;而对社区卫生服务中心符合条件的岗位人员,应按照有关要求及时纳入编制管理,在纳编条件设定时要充分考虑社区卫生服务行业特点,体现优先倾斜的原则。
  (二)公用经费在定额标准下根据性质核定
  公用经费支出按照实际发生额由财政、医保和个人补偿其成本的同时,可从医保、医疗服务监管等入手,规范药品和材料的合理使用。不同的公用经费有各自的成本特性,如工会费、福利费等与人头相关,按照政府有关部门统一制定的标准执行;而其他公用经费,按照服务量、房屋建筑面积、设备金额和在岗人员等分类计算;办公费、印刷费、咨询费、手续费、水电、邮电费、交通费、差旅费、出国费、会议费、招待费、天然气费、劳务费、委托业务费和其他按照服务量分摊,取暖费、物业管理费按照房屋面积分摊,根据市场价格调节,维护费按照房屋面积和设备金额共同分摊,培训费按照人员分摊。需要在分析和比较各区县人均公用经费水平的基础上,收集、对照目前各区县社区卫生服务中心公用经费预算具体编制标准,进而能够提出相对合理的具体公用经费定额标准。
  (三)项目支出结合社区发展设置标准核定
  基本建设应按照《上海市社区卫生服务中心新一轮发展设置基本标准》规定的建造标准由区级建设财力保障。设备购置也应按照设置基本标准配置,对基本医用设备进行规范,并对不同型号设备设立参考单价,同时应注意根据市场价格进行适当调整,或参考全市医用设备平均单价对新增设备进行管控。
  四、基层医疗卫生机构支出标准体系配套政策
  (一)深化社区卫生改革,明确基层医疗机构定位
  一方面要明确基层医疗卫生机构的定位。社区卫生服务中心作为政府履行基本卫生职责的公共平台,提供基本医疗和基本公共卫生服务。根据区域卫生规划、服务人口等完善设置标准和服务内容等,满足居民就近便捷获得基本卫生服务需求。另一方面要建立以家庭医生为主体的运行机制。根据区域服务人口和社区卫生服中心的服务量等确立家庭医生的配置标准,即护士与全科医生比例至少达到1:1;公卫医生与全科医生比例不超过1:3;药剂、检验、影像、专科执业医师、信息、财会等专业人员不超过全科医生、社区护士与公卫医生总人数的30%。
  (二)明确基本服务内容,制定标化工作量
  从规范社区卫生服务中心基本项目入手,对每一项目标化工作量进行合理界定,并依据标化工作量核定资源投入和分配依据。基本医疗服务(包括基本诊疗、康复、护理)主要由医保基金与居民就诊自付费用补偿,重大公共卫生服务项目由中央和市财政专项投入,基本公共卫生服务与家庭医生健康管理服务主要由区县财政补偿。根据这一基本补偿渠道,按照“城区、近郊、远郊”三种类型,运用成本核算与卫生经济学方法,重点对以基本项目中没有收费标准和收费标准明显偏低的项目进行支出标准测算,测算出每一项目的标化工作量。
  (三)规范机构设置,完善设备标准和成本测算
  《上海市社区卫生服务中心新一轮发展设置标准》征求意见稿对机构设置、建造面积、设备配置等提出新的要求。建议进一步明确医用设备的配置价格区间标准,各社区卫生服务中心参照执行。可借鉴基本药物招标采购模式,对卫生材料统一招标采购,达到增加透明度、加强管理、降低成本的目的。成本核算是确定政府定额补助额度和收费标准的依据,在以“政府购买服务”为主的补偿机制下,完善成本核算与分摊标准,依托信息化等手段测算项目成本,为基本医疗服务项目价格的制定提供依据,同时完善价格动态调整机制。   (四)加强信息化技术应用,推进全面预算管理
  目前本市已基本建立了覆盖各级医疗机构的信息化平台。将信息化技术与社区卫生服务基本项目、服务流程与运行管理各环节相衔接,构建基于基本项目的信息化平台,探索移动互联等先进技术,促进服务模式转变和服务流程规范。同时,在综合预算管理基础上,利用信息化技术,建立人员配置管理、财政补偿投入、薪酬分配激励等机制,实施全面预算管理。健全成本控制与综合评价体系,强化成本管理与效益管理,构建现代管理制度。
  (五)建立基于基本项目的政府补偿机制。
  通过社区卫生服务基本项目的建立可明晰政府保障投入的基本范围,为规范化服务、精细化管理与标准化应用奠定基础。以基本项目服务规范为依据,合理确定社区卫生服务基本项目标化工作量,并形成基本项目可比对的衡量标准,可将其作为各类资源投入与考核分配的依据。各社区卫生服务中心应按照区域服务人口、年龄结构、就诊结构、主要健康问题等,根据基本项目和标化工作量,结合质量系数,合理核定年度工作负荷。在社区内部全面预算管理和财政综合预算管理的基础上,按照中心基本项目、年标化工作总量、对应补偿标准、质量结果系数等,合理核定财政对于社区卫生服务中心完成基本项目的运行补偿。过渡期间应首先保证运行补偿金额与财政补偿力度的匹配,避免出现基本项目运行支出远超财政补偿能力的现象,财政资金注重在发挥导向作用,提高服务效率和效果;而在社区卫生服务中心成本核算标准统一,核算结果相对科学后,可考虑真正根据标化工作量、对应的补偿标准和质量系数等确定财政补偿额度,同时可探索根据社区卫生服务特性重新确定基本支出类别,优化人员经费等编制预算方式,建立与以家庭医生为主体的服务模式相适应的补偿模式。
  参考文献
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