VI区淋巴结在头颈部恶性肿瘤中意义的研究

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　　摘要：头颈部恶性肿瘤占全身肿瘤的5%，发病率居第6位，其中，大于90%为鳞状细胞癌[1]。吸烟、酒精及HPV感染是头颈部恶性肿瘤发病相关的最重要因素[2]。头颈部恶性肿瘤具有较高的颈淋巴结转移率，而有关颈部VI区淋巴结转移的研究较少。本论文就目前国内外关于颈部VI区淋巴结在头颈部恶性肿瘤中意义的研究做一综述。作者分别就VI区淋巴结中各个区域淋巴结在头颈部恶性肿瘤中的意义做一阐述。
　　关键词：VI区淋巴结；头颈部肿瘤；颈淋巴结转移
　　中图分类号：R-1 文献标识码：A
　　Abstract：At present， head and neck cancer is still one of the most common tumors， it is located in the sixth， accounting for 5% of all tumors. Head and neck squamous cell carcinoma which accounts for more than 90%[1]. Smoking， alcohol and HPV infections are some of the most important factors that lead to head and neck cancer [2]. Head and neck cancer have a higher rate of lymph node metastasis， and there lack the significance study that how the level VI lymph nodes in head and neck carcinoma influence its diagnosis and prognosis. This paper summarizes the significance study of domestic and abroad about the level VI lymph nodes on the head and neck tumors.
　　Key words：Level VI lymph nodes；Head and neck carcinoma；Delphian lymph node；Paratracheal lymph node；Pretracheal lymph node
　　美国头颈外科学会于1991年将头颈部淋巴结VI区淋巴结定义为内脏周围淋巴结（juxta visceral nodes），或者称前区（anterior compartment）[3]。具体包括如下：气管旁淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲淋巴结，以及被一些学者归入其中的咽后淋巴结。随着认识的不断深入，从解剖、影像及手术方面考虑，Medina J.E[4]等把VI区淋巴结分成了：喉前淋巴结（Delphian lymph node）、气管旁淋巴结（paratracheal lymph node）、气管前淋巴结（pretracheal lymph node）。Lallemant[5]等曾建议把VI区淋巴结细分为VIA 和 VIB区，但是由于该种分区方法增加了VI区淋巴结的复杂性，没有被广泛应用。VI区淋巴结应用解剖上界为舌骨水平，此处主要有喉前淋巴结（Delphian淋巴结）；下界目前尚有争议，有学者认为胸骨切迹，亦有学者认为应至无名动脉水平；外界为两侧颈总动脉；后界为椎前筋膜。
　　由于VI区淋巴结位置较深，生长缓慢，所以在临床上，此范围的淋巴结不易触及，常常被遗漏。近年来，随着CT及MRI的进步和普及，致使VI区淋巴结被检出率增高。张凌[6]等对118例喉癌患者的回顾性研究表明，颈部Ⅵ区淋巴结转移率为11.9%（14/118），声门下或者梨状窝侵犯是中央区转移以及中央区复发的危险因素，侧颈区淋巴结包膜外侵犯和血管侵犯是中央区淋巴结转移、中央区复发和颈侧区复发的危险因素。另外，甲状腺乳头状癌cN0患者中，术后病检中常发现隐匿性的VI区淋巴结转移[7，8]。VI区淋巴结在头颈部恶性肿瘤中起到的作用引起越来越多的重视。
　　便于更加深入的研究。下面，作者分别就VI区淋巴结中各个区域淋巴结在头颈部恶性肿瘤中的意义做一阐述。
　　1 Delphian淋巴结转移在头颈部恶性肿瘤中的意义
　　Delphian淋巴结，也称环甲淋巴结（precricoid），也有一些文献中将其称为喉前淋巴结（prelaryngeal lymph node）。该区域位于甲状软骨和环状软骨之间，与环甲肌相邻呈V字性区域。通常此区域只有一个淋巴结，但有时也会有第二个较小的淋巴结。其主要接收来自甲状腺和喉部的淋巴引流。Luna-Ortiz[9]等研究表明，头颈部恶性肿瘤中Delphian淋巴结可以引流到一个复杂的淋巴引流系统，其中包括一个声门上区、声门区和声门下区3个区域淋巴液，并统计指出0.9%～12.5%的喉癌患者发生Delphian淋巴结转移。甲状腺的淋巴液来自甲状腺的两侧叶部和峡部。Delphian淋巴结也是甲状腺切除术时第一个遇到的淋巴结。
　　1.1 Delphian淋巴结与喉癌、下咽癌的关系 之前很少文献研究Delphian淋巴结转移对喉癌、下咽癌术后结局的影响。近年来，对Delphian淋巴结的检测率以及Delphian淋巴结转移阳性在喉癌、下咽癌中重要意义的研究逐渐增多，其中Olsen KD[10]等的研究表明，Delphian淋巴结转移率为1%～21%不等，且一致表明Delphian淋巴结转移与患者5年总生存期有相关性。此外，Delphian淋巴结转移阳性患者局部复发率高，伴有较高的颈侧转移性疾病，并且是一个独立的影响预后和局部复发的因素。Gawlak-Prycka A[11]等对192例喉癌、下咽癌患者手术中所取得的Delphian淋巴结做组织学检查，24例有癌转移， 132例无转移。对应24例伴有Delphian淋巴结转移的患者，局部复发率为15/24（62.4%），而不伴有Delphian淋巴结转移患者局部复发率为23/132（17.4%）。伴有Delphian淋巴结转移时，肿瘤局部或者气管口周组织复发率明显升高，存在Delphian淋巴结转移是患者不良预后的一个重要因素。因此，在伴有明显的Delphian淋巴结转移时，必须评估和实施一个完善的Delphian淋巴结清扫术。虽然在头颈部恶性肿瘤的早期，Delphian淋巴结转移率小，但是术前和术中都应充分排除淋巴结转移的可能，并且手术切除可疑的转移淋巴结。大多数患者都会存在前期放疗或者放疗并发症，手术是肿瘤早期复发的唯一治疗手段，对于晚期肿瘤，只能进行姑息性治疗。而对于没有进行手术治疗的伴有Delphian淋巴结转移的头颈部恶性肿瘤的研究目前还尚未知道。 　　1.2 Delphian淋巴结与甲状腺癌的关系 Isaacs JD[12]等，对103例甲状腺癌患者Delphian淋巴结切除后，22/103（21.4%）患者伴有Delphian淋巴结转移，伴有Delphian淋巴结转移患者的原发肿瘤大小、阳性转移淋巴结数目、淋巴结的密集度等临床特征都较不伴有Delphian淋巴结转移患者有明显差异（P<0.05），Lee等也得出了类似的结论。 Delbridge LW[13]等对86例甲状腺乳头状癌患者的Delphian淋巴结转切除分析得到，21%伴有癌转移，并检测出Delphian淋巴结转移是甲状腺乳头状癌最准确的预后因素。Ashok等把Delphian淋巴结作为一个独立的样本来进行病理研究，发现甲状腺癌的原发部位例如：发生在甲状腺上极和甲状腺峡部的肿瘤，Delphian淋巴结癌转移率较高。故认为，在临床常规检查中未发现甲状腺乳头状癌伴有Delphian淋巴结转移时，应采取同侧病变切除及同侧中央区淋巴结清扫术。若术前未发现，而术后病理证实有Delphian淋巴结转移时，需在接下来的随访中密切观察。Iye等研究发现，甲状腺乳头状癌的Delphian淋巴结转移可达到24.8%。因此，在颈中央区淋巴结清扫时不应忽略这Delphian淋巴结。
　　2 气管旁淋巴结转移在头颈部恶性肿瘤中的意义
　　由于气管旁淋巴结（Paratracheal lymph node ，PTLN ）很难在临床的颈部触诊中检查到，故CT/MRI、超声等检查方法在对头颈部肿瘤的气管旁淋巴结转移诊断中起到非常重要的作用。
　　2.1气管旁淋巴结与喉癌、下咽癌的关系 喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤[14]，在欧洲南部，东部，南美洲以及亚洲西部的发病率较高[15]。气管旁淋巴结转移率取决于肿瘤的原发部位、肿瘤的大小及肿瘤的侵袭程度。声门下喉癌、声门癌伴声门下侵犯有较高的气管旁淋巴结转移率，发生气管旁淋巴结转移的患者预后差，伴有较高的肿瘤复发率。
　　Timon[16]等对50例喉、下咽及颈段食道癌进行前瞻性研究表明，26%患者伴有气管旁淋巴结转移，伴有气管旁淋巴结转移的患者预后明显比不伴有气管旁淋巴结转移的患者差，同时伴有颈部及气管旁淋巴结转移的患者预后更加差。Joo[17]等人对64例手术切除的下咽鳞状细胞癌的气管旁淋巴结进行分析，发现同侧的气管旁淋巴结转移率为22%（14/16），淋巴结平均转移个数为2.3（1～6个不等）。相比之下，对侧气管旁淋巴结的转移率为2%（1/42）。其中，环后癌、梨状窝癌同侧气管旁淋巴结转移率分别为67%、22%，11%咽后壁有气管旁淋巴结转移。无气管旁淋巴结转移和有气管旁淋巴结转移的患者，5年生存率分别为60%和 29%。此外，气管旁淋巴结是纵隔及远处转移的一个重要预后因素，因此，常规行同侧气管旁淋巴结的手术清除有利于改善患者的术后生存状况。
　　2.2气管旁淋巴结与甲状腺癌的关系 甲状腺乳头状癌常伴有气管旁淋巴结转移。Noguchi[18]等认为，气管旁淋巴结是甲状腺乳头状癌淋巴结转移的第一站。郑传铭[19]等等对203例（239侧）甲状腺癌研究发现，其中98侧（41%）中央淋巴结转移，5侧（2.09%）出现气管旁淋巴结转移。中央区是甲状腺乳头状癌颈淋巴结最常见转移部位， 但上气管旁淋巴结转移较罕见，其转移与患者性别、年龄、原发灶大小无关，只有当原发灶位于甲状腺侧叶上段、病灶累犯被膜、中央区淋巴结转移阳性率高及颈侧存在转移时，行上气管旁淋巴结清扫可能才有必要。
　　头颈部恶性肿瘤中气管旁淋巴结是否清扫仍然有争议，由于目前不能提供有效的影像学诊断来判断是否有气管旁淋巴结转移，进而来避免不必要的气管旁淋巴结清扫。若头颈部恶性肿瘤发生该区域的转移则有侵及大血管的风险，危机患者生命。头颈部恶性肿瘤行双侧气管旁淋巴结清扫后可导致低血钙症，但由于一些头颈部恶性肿瘤具有较高的气管旁淋巴结转移率，如下咽癌、颈段食管癌等，常规行同侧气管旁淋巴结的手术清除有利于改善患者的术后生存状况。目前迫切需要大规模的前瞻性研究来鉴别头颈恶性肿瘤伴发气管旁淋巴结转移的具体风险。此外，需要更加先进的诊断手段来更可靠的鉴别转移的气管旁淋巴结，避免过度治疗及治疗不足。
　　3 气管前淋巴结转移在头颈部恶性肿瘤中的意义
　　气管前淋巴结（pretracheal lymph node），由位于气管前纤维脂肪组织中的6～8个淋巴结组成，在甲状腺峡部与胸腺之间。气管前淋巴结与气管旁淋巴结在解剖上分界不是特别明显，故大多数的研究是把两个区域放在一起的。
　　气管前淋巴结转移在肺癌及食管癌中均有报道。Hsu[20]等对101例胸段食管癌患者5进行研究，伴有气管前淋巴结转移的患者5年生存率明显较低。提示气管前淋巴结转移是肿瘤一个非常不利的预后因素。
　　目前，在甲状腺乳头状癌中，建议性单侧中央区淋巴结清扫，但是对侧淋巴结的是否伴有隐匿性转移没有明确的研究。Chen[21]等对153例甲状腺乳头状癌患者进行研究，这些患者单侧病灶大于1cm，影像学上未发现淋巴结转移。全部患者行全甲状腺切除术及预防性双侧中央区淋巴结清扫术。气管前淋巴结及Delphian淋巴结转移总数目对预测对侧中央区淋巴结转移具有重要意义。
　　4 结论
　　近年来对颈部VI区淋巴结转移在头颈部恶性肿瘤进行了许多报告[22，23]，对于临床甲状腺乳头状癌cN0患者应常规行患侧腺叶加峡部切除加Ⅵ 区淋巴结清扫，并将Ⅵ 区淋巴结送术中冷冻切片病理检查。若Ⅵ区无淋巴结转移则可不作预防性Ⅱ～Ⅴ区淋巴结清扫术，这样不增加手术的创伤，并发症低，也改善了颈部的外形与功能，患者的生活质量得到明显改善；若Ⅵ区有淋巴结转移则应术中加行Ⅱ～Ⅴ区淋巴结清扫术[24]。
　　在回顾性的论文中对VI淋巴结中具体区域的淋巴结研究显示，气管旁淋巴转移是喉、下咽、及颈段食道癌患者预后以及纵隔及远处转移的一个重要预后因素，与甲状腺癌也有重要的关系。随着Delphian淋巴结的检出率增高，研究逐渐增多，在喉癌和下咽癌中，伴有Delphian淋巴结转移时，局部或者气管口周组织复发率升高，提示Delphian淋巴结转移可能是患者不良预后的一个重要因素，对临床手术治疗有一定的指导意义。并且Delphian淋巴结转移是甲状腺乳头状癌最准确的预后因素。 　　目前迫切需要大规模的前瞻性研究来鉴别头颈恶性肿瘤伴发VI区淋巴结转移的具体风险。此外，需要更加先进和可靠的诊断手段来鉴别转移的气管旁淋巴结，避免过度治疗及治疗不足。
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