坚骨胶囊治疗强直性脊柱炎伴骨质疏松临床观察

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　　【摘 要】目的：观察坚骨胶囊治疗强直性脊柱炎伴骨质疏松患者的临床疗效。方法：将100例强直性脊柱炎伴骨质疏松患者随机分为治疗组和对照组，每组50例。对照组采用双氯芬酸钠加柳氮磺吡啶治疗，治疗组在对照组治疗基础上加服坚骨胶囊。2组疗程均为6个月。观察2组临床疗效、中医症状积分、体征、实验室指标、骨密度值，及不良反应发生情况。结果：治疗组显效5例，有效18例，改善22例，无效3例，总有效率为94.00%；对照组显效5例，有效15例，改善19例，无效11例，总有效率为78.00%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组中医症状积分、活动度、疾病活动指标较治疗前均显著降低
　　（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）；2组骨钙素、降钙素、甲状旁腺素、骨碱性磷酸酶等骨代谢指标的检测及Ⅰ型前胶原羧基末端前肽、Ⅰ型胶原羧基端吡啶并啉交联肽、胸廓活动度、脊柱前弯受限、脊柱活动度、各部位骨密度值均有明显改善，差异均有统计学意义（P < 0.05）。结论：坚骨胶囊联合慢作用药治疗强直性脊柱炎疗效显著，能够减轻炎症反应，调节患者的骨代谢水平，提高患者的骨密度，对强直性脊柱炎患者的骨质疏松症有显著的治疗作用。
　　【关键词】 脊柱炎，强直性；坚骨胶囊；骨质疏松
　　doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.04.005
　　Clinical Observation on the Treatment of Ankylosing Spondylitis with Osteoporosis
　　by Jiangu Jiaonang （坚骨胶囊）
　　WU Ye，WANG Xiao-lei，PING Li-feng，JIANG Shu-hua，HU Li-wei，SUN Feng-yan，LIU Dan
　　【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of Jiangu Jiaonang （坚骨胶囊） in the treatment of ankylosing spondylitis with osteoporosis.Methods：100 cases of ankylosing spondylitis with osteoporosis were randomly divided into a treatment group and a control group，50 cases in each.The control group was treated with diclofenac sodium and sulfasalazine，while the treatment group，based on the treatment of the control group，was treated with Jiangu Jiaonang.Both groups were treated for 6 months.The clinical efficacy，laboratory indexes，bone mineral density，TCM symptom integral，sign，and adverse reactions of the two groups were observed.Results：In the treatment group，5 cases were markedly effective，18 cases were effective，22 cases were improved，
　　and 3 cases were ineffective，the total effective rate being 94.00%；while in the control group，5 cases were markedly effective，15 cases were effective，19 cases were improved，and 11 cases were invalid，the total effective rate being 78.00%.The difference between the two groups was statistically significant （P < 0.05）.After treatment，TCM symptoms integral，activity，disease activity index of the two groups were significantly reduced （P < 0.05），and the treatment group was better than that of the control group （P < 0.05）.Their osteocalcin，calcitonin，parathormone，bone alkaline phosphatase，carboxyterminal propeptide of type I procollagen （PICP），serum pyridinoline cross-linked C-telopeptides of Type I collagen （ICTP） thoracic activity，limitation of lordosis，spinal mobility，and all bone density values were significantly improved，the differences being statistically significant （P < 0.05）.Conclusion：Jiangu Jiaonang combined with slow-acting drugs has a remarkable effect in the treatment of ankylosing spondylitis，which can reduce the inflammatory response，regulate bone metabolism and improve bone mineral density. 　　【Keywords】 spondylitis，ankylosing；
　　Jiangu Jiaonang（坚骨胶囊）；osteoporosis
　　强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以中轴关节为主的慢性炎症性疾病，累及骶髂关节、外周关节及脊柱等。近年来，已有研究表明，AS患者普遍存在骨量减少、骨代谢异常，在疾病早期即可出现全身性骨质疏松[1]，是造成脊椎、髋关节骨折的重要原因，严重影响本病的预后。目前AS患者并发骨质疏松的原因尚不明确，可能与炎症、机械因素、骨代谢失衡、激素等有关[2]，且治疗药物较少。坚骨胶囊是本院治疗骨质疏松、髌骨软化的验方，具有补肾益气、温经散寒、活血止痛的功效。本研究采用坚骨胶囊联合西药治疗AS伴骨质疏松患者50例，现总结报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 选取2012年2月至2014年11月在本院就诊的住院AS合并骨质疏松患者100例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组
　　50例。治疗组男38例，女12例；年龄18～55岁，平均（24.8±8.6）岁；病程最短6个月，最长20年，平均（6.7±5.2）年。对照组男35例，女15例；年龄18～53岁，平均（24.6±6.8）岁；病程最短7个月，最长20年，平均（6.6±5.2）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
　　1.2 诊断标准 AS参照1984年美国风湿病学会（ACR）修订的纽约诊断标准[3]。骨质疏松症采用1994年世界卫生组织（WHO）提出的诊断标准[4]。
　　1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄18～55岁；③入选前1个月内未接受其他相关治疗；④患者同意并签署知情同意书。
　　1.4 排除标准 ①原发性骨质疏松症患者；②合并心血管、肝、肾和造血系统、内分泌疾病、高血压等严重原发性疾病者；③长期使用激素类药物或其他影响骨代谢药物史者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤精神病患者。
　　1.5 病例脱落与终止标准 脱落标准：未完成
　　8周的观察研究者。终止标准：①临床试验中出现不良反应者（治疗过程中出现的不良事件，医生认定与治疗用药有肯定或可能有关的，均归于不良反应），肝功能、血常规出现严重异常，以及出现严重胃肠道反应等，均予终止用药者；②出现严重并发症或病情迅速恶化者；③临床观察研究过程中不愿意继续当前方案治疗者。
　　2 方 法
　　2.1 治疗方法
　　2.1.1 对照组 给予双氯芬酸钠缓释胶囊（中国药科大学制药有限公司，国药准字H10960217），每次50 mg，每日2次，口服；柳氮磺吡啶片（上海信谊天平药业有限公司，国药准字H31020557），每次1.0 g，每日2次，口服。
　　2.1.2 治疗组 在对照组治疗基础上加服坚骨胶囊（由黄芪、制草乌、制川乌、乳香、没药、三七、红花、川芎、胆南星、鳖甲、珍珠等组成，本院中药制剂室制备，冀药制字Z20050787，每粒
　　0.35 g），每次4粒，每日3次。
　　2组均以30 d为1个疗程，观察6个疗程。
　　2.2 观察指标
　　2.2.1 ①临床症状、体征指标[5] 主症：颈项、腰背、臀胯部僵硬、疼痛，活动受限，或四肢关节冷痛重着，屈伸不利，遇寒痛剧，得热痛减。次症：四末不温，女子白带清稀量多，男子阴冷或大便溏泻，小便清长。每个主症按无，0分；轻，1分；中，
　　2分；重，3分计算，每个次症按有，1分；无，
　　0分计算。体征包括枕墙距、指地距、颌柄距、胸廓活动度、Sch?ber试验、脊柱活动度等情况。
　　2.2.2 Bath强直性脊柱炎功能性指数（BASFI）、强直性脊柱炎活动性指数（BASDAI）、脊柱痛及患者对疾病的总体评价 每一项均采用VAS水平视力表（0～10 cm）测定，并换算为0～10分计分。
　　2.2.3 实验室指标 ①疾病活动度指标：红细胞沉降率（ESR）采用Westergren法测定；C-反应蛋白（CRP）采用单向免疫扩散法测定；②骨代谢指标：骨钙素（BGP）、降钙素（HTC）采用放射免疫法检测，甲状旁腺激素（PTH）、骨碱性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型胶原羧基端前肽（PICP）、Ⅰ型
　　胶原羧基端交联肽（ICTP）采用酶联免疫法检测；③安全性指标：血常规、尿常规及肝肾功能（治疗前后各测1次）。严密观察用药后不良反应情况。
　　2.2.4 骨密度 使用美国GE公司生产的骨密度仪，采用双能X线法测定腰椎、股骨颈、股骨粗隆、Ward’s三角区的骨密度。
　　2.3 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]制定。显效：主要症状、体征整体改善率 ≥ 75%；ESR及CRP正常或明显改善或接近正常。有效：主要症状、体征整体改善率 ≥ 50%；ESR及CRP有改善。改善：主要症状、体征整体改善率 ≥ 30%；ESR及CRP有改善或无改善。无效：主要症状、体征整体改善率 < 30%；ESR及CRP无改善。
　　2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，治疗前后组内比较采用配对资料t检验，组间比较采用配对资料治疗前后差值（d）均数比较的t检验；计数资料用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　3 结 果
　　3.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率优于对照组，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
　　3.2 2组治疗前后中医症状积分及体征变化比较 治疗后，2组中医症状积分、枕墙距、指地距、颌柄距、胸廓活动度、Sch?ber试验较治疗前均有不同程度改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。 　　2组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见
　　表2。
　　3.3 2组治疗前后Bath评分及ESR、CRP比较 治疗后，2组BASDAI评分、BASFI评分及ESR和CRP较治疗前均明显下降（P < 0.01）；且治疗组优于对照组（P < 0.05）。见表3。
　　3.4 2组治疗前后骨代谢生化指标比较 治疗组治疗前后比较，BGP、BALP均显著提高，PTH、PICP、ICTP均显著下降，差异有统计学意义
　　（P < 0.05）。对照组除PICP外，其余各项与治疗前比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
　　3.5 2组治疗前后腰椎、股骨颈、前臂（ 桡骨远端）骨密度及足跟骨强度变化比较 治疗后，治疗组腰椎、股骨颈、Ward's三角区、股骨粗隆、前臂骨密度和足跟骨强度指数较治疗前均有不同程度升高，差异均有统计学意义（P < 0.05）；而对照组各项治疗前后比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。
　　3.6 不良反应 对照组1例肝功能转氨酶轻度升高，2例胃部疼痛。治疗组1例胃部不适。余患者血常规、肝功能、肾功能未见异常。因对照组及治疗组出现肝功能及胃部不适均为轻度，未终止治疗，予以葡醛内酯及泮托拉唑后均缓解。
　　4 讨 论
　　AS主要侵犯骶髂关节、脊柱及外周大关节，发病年龄较早。本研究中AS最小18岁即出现骨矿含量减低及骨质疏松。近年来，随着对AS合并骨质疏松研究增多，发现AS早期即使未出现活动障碍同样会出现骨质疏松。大多学者认为，AS患者肌腱附着点及滑膜炎症会导致骨吸收显著增强，其可能为诱发骨质疏松的一个最主要原
　　因[7]，但AS导致骨质疏松的确切原因并不明确，有待进一步研究。现代医学治疗AS以非甾体抗炎药及慢作用抗风湿药为主。非甾体抗炎药有延缓骨破坏的作用，但对胃部损害较大，不宜长期使用，柳氮磺吡啶等慢作用抗风湿药对外周关节有改善作用，但对中轴关节作用不大。近年来应用生物制剂（肿瘤坏死因子拮抗剂等）起效快，可以延缓骨破坏，但因价格高无法大量应用。AS已成为当今医学界的重要研究课题，为此需要进一步探索有效治疗方案。
　　AS属中医学“骨痹”“肾痹”等范畴。也有学者认为，“大偻”即AS，其病因病机为素体阳气不足，风、寒、湿、热等外来之邪乘虚侵入机体，骨损筋挛，而致脊背僵硬变形，俯仰不能[8-9]。因此，先天禀赋不足，后天失于调理，复感风、寒、湿、热等外邪，阻滞气血的运行，痰浊、瘀血留滞筋脉、骨节，综合而致本病。总的来说，以肾督亏虚为本，风寒湿热为标，痰浊、瘀血使AS的病机纷繁复杂，故治疗时在补肾的基础上，兼以祛邪。
　　坚骨胶囊方中黄芪补气升阳，健脾益肾；制草乌、制川乌辛苦温而散寒止痛；乳香、没药活血止痛；三七活血化瘀定痛，止血而不留瘀；红花活血祛瘀；川芎活血行气止痛，为血中之气药；久病多
　　痰，故用胆南星祛经络风痰；鳖甲入血分，补益肝
　　肾、滋阴潜阳、软坚散结；珍珠收敛生肌；诸药共奏补肾益气，温经散寒、活血止痛之功[10]。通过本研究发现，坚骨胶囊联合西药治疗AS，患者中医症状评分、体征、炎性指标和Bath疾病活动指数均明显下降，且ESR、CRP和Bath疾病活动指数优于单用西药组，表明坚骨胶囊具有明显抗炎、镇痛、改善病情作用。治疗组BGP、BALP均显著高于治疗前，PTH、PICP、ICTP显著低于治疗前，而单纯应用西药对于骨代谢无影响，同时治疗组治疗后患者的骨密度值均有不同程度升高，足跟骨强度指数较治疗前增加，表明坚骨胶囊有调节骨代谢作用，并可能通过调节骨代谢改善骨密度以治疗骨质疏松。鉴于AS伴发骨质疏松的机制不明确，坚骨胶囊虽然治疗有效，但作用机制是在缓解病情基础上带来骨量的改善，或是坚骨胶囊确有针对性改善骨代谢的作用并不清楚，有待于进一步研究。
　　综上所述，坚骨胶囊对AS继发骨质疏松患者血清骨代谢指标、骨密度及多项中医症状体征、疾病活动度的影响较为明显，是中西医结合治疗AS合并骨质疏松的有效选择。因其具有显著的抗炎、镇痛作用，可有效缓解AS患者的疼痛。另外，可能具有补肾、通络方药的免疫调节、抗骨丢失的药理作用，在治疗中起到重要作用，但具体机制及远期疗效有待进一步研究。
　　5 参考文献
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　　收稿日期：2015-11-08；修回日期：2016-02-12
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