椎弓根螺钉置入治疗胸椎骨折30例临床观察
作者 : 未知

  【摘要】目的:观察胸椎椎弓根螺钉置入治疗胸椎骨折的临床疗效。方法:选取胸椎骨折患者60例,根据手术治疗方式的不同,分为观察组与对照组,每组30例。观察组给予胸椎椎弓根螺钉置入治疗;对照组给予椎弓根外侧螺钉固定治疗,比较两种方法的治疗效果及安全性。结果:观察组患者手术时间、术中出血量、肋间神经病及固定螺钉松脱等指标明显优于对照组;观察组患者骨折愈合率明显优于对照组,并发症发生率低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论:胸椎椎弓根螺钉置入治疗胸椎骨折的创伤小,安全性高,术后并发症少,值得临床推广应用。
  【关键词】胸椎骨折;胸椎椎弓根螺钉;置入治疗
  【中图分类号】R683.2 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517(2015)23-0080-02
  胸椎骨折为临床常见的骨折类型之一,在临床治疗上,经椎弓根螺钉固定技术为发展迅速的内固定技术,由于患者个体与节段性差异大,所以胸椎椎弓根螺钉置入治疗的并发症发生率较高,螺钉准确置入的意义重大。笔者采用胸椎椎弓根螺钉置入治疗胸椎骨折患者,取得较好疗效,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 选取2012年1月至2014年12月我院收治的胸椎骨折患者60例,根据患者临床症状、CT检查结果,均诊断为胸椎骨折。根据治疗方式不同,分为观察组与对照组,每组30例。观察组中男性23例,女性7例,平均年龄(45.5±3.6)岁,交通事故伤21例、高空坠落伤7例,其他原因2例;骨折节段方面,T1段、T2段、T3~4段、T5~6段及T7段分别为8例、6例、6例、4例及6例;根据Frankel分级标准[1],A~E级患者分别有8例、7例、1例、7例及7例;对照组中男性24例,女性6例,平均年龄(44.5±2.6)岁,交通事故伤20例、高空坠落伤8例,其他原因2例;骨折节段方面,T1段、T2段、T3~4段、T5~6段级T7段分别为7例、7例、6例、4例及6例。根据Frankel分级标准,A~E级患者分别有8例、7例、1例、8例及6例。两组患者年龄、性别、骨折节段、分级及病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
  1.2 方法 观察组给予全身麻醉,取俯卧位,切口位置选择后路正中,切开皮下组织及皮肤,直到胸椎板,并于关节突于横突交界下向外0.5cm,咬开横突皮质,并经导针插入松质骨。由于松质骨生理解剖特点,导针阻力小,一旦椎体皮脂阻力大,则及时停止进针,并用C型臂X线观察导针位置;确认椎弓根四壁完整后,可防止椎弓根螺钉,并对椎管占位作出针对性处理,利用钉棒撑开占位骨块,并行对侧植骨,保证术后胸椎的高度与曲度[2];对照组患者给予椎弓根外的螺钉固定治疗,利用C型臂X线机选择胸椎固定节段,将骨折病椎上下相邻椎作为手术的内固定椎,并于横突尖端与中线进针,钻取小洞,并与椎小关节外侧相交成25°~40°的插入角,穿过横突后,于椎弓根基底部插入定位针[3]。
  1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间、固定螺钉松脱情况、肋间神经痛及术中出血量等。观察记录患者的骨折愈合与并发症情况。其中,骨折愈合标准[4]为:局部无压痛、无纵向叩击痛;局部无异常活动;X线照片显示骨折线模糊,且有连续性骨痂通过骨折线;连续观察2周,骨折处无变形。
  1.4 统计学方法 采用SPSS18.0数据软件包进行分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组患者临床观察指标比较 观察组手术时间、术中出血量、肋间神经痛及固定螺钉松脱情况明显优于对照组,差异具有统计学有意义(P<0.05),见表1。
  2.2 两组骨折愈合与并发症情况比较 观察组患者骨折愈合27例,愈合率90.0%;血管损伤1例、脊髓损伤1例,并发症发生率为6.7%;对照组骨折愈合21例,愈合率为70.0%,血管损伤4例、脊髓损伤5例,并发症发生率为45.0%。观察组骨折愈合率明显优于对照组,并发症发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。
  3 讨论
  胸椎是人体脊柱的重要组成部分,在解剖位置上具有特殊性,且椎弓根矢状径、矢状面角度变化与横向宽度变化明显,并与人体重要的血管、神经相邻[5]。可知,胸椎解剖结构组织较为复杂,而且与其它邻近组织有密切相关性。对于胸椎骨折患者来说,合理选择胸椎固定方式成为治疗的关键,关系到患者预后。与腰椎相比,胸椎椎弓根相对较细,在放置椎弓根螺钉时,可能穿破椎弓根皮质,进而损伤邻近重要组织与血管。胸椎椎弓根螺钉置入点,正对椎弓根,内倾角度范围在0°~20°之间,且椎弓根外侧入路,多选择与椎弓根外侧,即横穿尖端平分线上,内倾角度为35°~40°[6]。对于胸骨来说,由于受到肋骨、肩胛骨及肩关节等影响,单纯X线片检查的限制性比较大。当前,计算机技术发展日新月异,且临床影像学技术得到了快速发展,在临床上,先进透视与计算机诊断技术在椎弓根螺钉置入与评价中,得到了良好的应用[7]。CT检查可清晰显示螺钉对椎弓根皮质的侵犯情况,而螺旋于胸椎椎弓根位置常采用CT评价。经胸椎椎弓根螺钉固定技术的并发症较多,而发生并发症的原因,是螺钉穿出椎弓根壁或椎体前缘皮质。如果螺钉放置偏向内侧,则可能穿进椎管,从而损伤脊髓;如果螺钉太粗或直径太长,则也容易出穿出椎弓根外皮质,因为椎弓根外下壁与胸膜反射线直接接触,导致螺钉向外侧穿出,进而威胁肺与节段血管[8]。
  本研究中病人发生螺钉错置多见于胸椎,主要原因在于上胸椎周围内脏多、肋骨重叠、肌肉厚度大,且伪影增加了判断椎弓根位置的难度。由于螺钉穿出、慢性刺激对搏动性主动脉的影响,导致并发症发生率高。与椎弓根外侧螺钉固定治疗比较,胸椎椎弓根螺钉置入治疗效果更佳。为提高胸椎椎弓根螺钉置入成功率,可以采用以下措施:①术前,用CT加强扫描患者俯卧椎弓根,掌握节段椎弓根形状、大小及椎弓根前缘长度,为置入螺钉提供依据;②术中,保持与术前CT扫描相同体位,提高CT检查准确性;③充分暴露脊柱后部软组织,用电刀将脊柱两侧暴露到横突顶点,行骨膜下操作,减少出血量,彻底清理关节突上软组织,明确进针点;④如椎弓根细,为避免螺钉穿破椎弓根内壁,将进针点向胸椎外侧移1~2mm,调整加大螺钉置入外展角,避免螺钉影响椎弓根-肋骨头-横突复合结构;⑤注意“手感”,用球探触5个不同骨性面、底壁与椎弓根四壁;如为骨质感,提示椎弓根通道为正确通道;如为软组织或缺口,则需重新定位[9]。另外,操作者应了解椎弓根拧入技巧,包括深度、力量、钉角度及失败后补救措施,并根据病人肌电图变化判断螺钉位置,降低螺钉置入失败率。
  本研究结果显示,观察组患者手术时间、术中出血量、肋间神经病及固定螺钉松脱等指标明显优于对照组;观察组患者骨折愈合率明显优于对照组,并发症发生率低于对照组,表明胸椎椎弓根螺钉置入治疗胸椎骨折的创伤小,安全性高,术后并发症少,值得临床推广应用。
  参考文献
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  (收稿日期:2015.08.31)

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