李东垣阴火理论初探
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作者:
京中医药大学，北京 100029
关键词：李东垣；阴火；病因病机；证候特点
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.12.024
中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）12-0094-02
李东垣阴火理论是临床常用的理论之一，产生于金元之河北易水。金元战乱，民众生活极不安定，因贫困而饮食失节，劳役过度，伤及脾胃之病极多，加之借用外感方法治疗内伤杂病而误治者屡见不鲜，这都促使李东垣详辨外感和内伤，提出不可以外感法治疗内伤不足之证，从而形成了阴火理论。
1 阴火概念
在李东垣《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》《医学发明》4本著作中，使用“阴火”一词共43处，其中明确指出阴火为心火有2处、肾火5处、脾火3处、胃火1处、肝火1处、肺火1处、经脉之火6处、五志化火2处、实火1处、虚火6处[1]。如果用某一种火定义阴火，则难免以偏概全；若用阴火的临床内涵描述其概念则更有临床意义。所以，可将李东垣所论之阴火定义为：由饮食不节、劳役过度、精神刺激而伤及脾胃，脾胃元气损伤，运化失健，脾湿下流，引动阴火，阴火上乘，表现为时时畏风寒和间而燥热的证候特点。治疗以甘温除热法，具体包括补中升阳、升阳散火和升阳除湿。
2 阴火病因病机与证候特点
2.1 病因病机
《内外伤辨惑论》云：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。”说明饮食不节、寒温不适为由胃伤及脾，劳役过度为由脾伤及胃，精神刺激（包括喜、怒、忧、恐等情绪过度，为情志内伤）均可成为阴火产生的病因。由“脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞络
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之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”（《内外伤辨惑论》）可知，饮食不节、寒温不适、劳役过度、精神刺激等导致脾胃元气损伤，运化失健，谷气下陷，脾湿下流，引动阴火，阴火上乘是阴火的基本病机。
2.2 证候特点
脾胃元气损伤为病因日积月累而成，故谷气下陷一旦形成则常常有之，故阴火患者平时即乏力、喜卧、四肢无力、便溏，即“形体劳役则脾病，脾病则倦惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻”（《脾胃论》）。而阴火并非时时上冲，故而其上冲之时才见燥热，且间而有之，其热型表现为“蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热，作须待袒衣露居，近寒凉处即已；或热极而汗出亦解”（《内外伤辨惑论》）。其证候特点为：全身燥热，以面部尤甚，这种燥热会因减衣服、得阴凉处、沐浴、出汗而减轻。“火与元气不两立”“壮火散气”，故阴火耗气；加之起于中焦之卫气不足，故常畏风畏寒，即“见风见寒，或居阴寒处，无日阳处，便恶之也”（《内外伤辨惑论》）。其畏风畏寒，会因周围环境温度低而加重。
2.3 阴火鉴别
阴火发热，应与外感发热和阳明病白虎加人参汤证的发热相鉴别。
阴火与外感都会出现发热症状，但热型不同。外感发热是寒邪客于表，发热与恶寒同时出现；阴火发热是脾胃内伤，卫阳不足，常表现为畏寒，遇风寒或居阴寒处则更明显，而燥热是下焦阴火上冲时才出现，间而有之。
另外，阴火有时表现为热势较盛，四肢肌体发热，筋骨间也热，且表热如火，扪之烙手，与阳明病白虎加人参汤证发热十分相似，而二者都有卫气不足之恶风恶寒及气虚之乏力、气短等症状。因阴火发热与白虎加人参汤证都有“热”“气虚”及“卫气不足”证候要素，鉴别十分棘手，但二者病机不同，阴火发热为因气虚而阴火上冲发热，而白虎加人参汤证是因热邪发热耗气而气虚，始动环节不同，因果关系不同。其鉴别点为：①阴火发热在午后，阳明当旺之时，病势反而减轻，而白虎加人参汤证则加重；②可少与患者冰水，饮后自觉舒服，安静入睡则为白虎加人参汤证之发热。
3 阴火治法
李东垣根据《素问・至真要大论篇》“劳者温之”“损者温之”治疗原则，提出“甘温除大热”治疗阴火，其原理在于用甘温之药补中气，益气升阳，又甘以缓急，则脾胃有权，元气恢复兴旺，清气上升，荣卫气血调和，则阴火自灭。临证“甘温除大热”又可分为“补中升阳”“升阳散火”和“升阳除湿”。
3.1 补中升阳
对于“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒，而生寒热”的发热，其特点为燥热，发时上冲头面，得凉风或热极得微汗出而解，但平时畏风畏寒，伴气短、少气、懒言、疲乏、无力、大便溏薄，或大便虽成形但次数多，甚至每食后即欲大便，舌有齿痕。另有一种阴火发热，表现为发作无名寒热，伴烦恼，遇劳即发，连续几天寒热，无明显病因，常不治自愈，但反复发作。根据“甘温除大热”的治疗方法，以上阴火发热均可治以“补中升阳”，方用补中益气汤。其中黄芪、人参、甘草补中气，为“除湿热烦热之圣药也”；白术和胃、陈皮理气以恢复脾胃运化的功能；升麻、柴胡升阳，以引清气上升，亦引人参、黄芪、甘草甘温之气上行，益卫气而固表；当归调和气血，救阴火所伤之荣血，以防朱砂安神丸所治疗的气浮心乱。从补中益气汤的加减用法可见，“甘温”治本以“除大热”，如“心烦不止”等“标之燥热”较重时，仍需黄芩、黄连、石膏等苦寒之品加强降阴火、除燥热的功效，但从李东垣“少加”“从权”等字眼中可知苦寒泻火药的应用必须适可而止，这样“甘温除大热”的内涵才完整。
3.2 升阳散火
对于“四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火燎于肌肤，扪之烙手”之阴火郁盛于肌表，其发热特点为：四肢发热，筋骨间热，肌肤热如火燎，扪之烙手，伴平时倦怠恶寒。脾主四肢，又主肌肉，若脾胃元气虚弱，中气下陷，不能上行阳道，亦不能入心贯肺而充实皮毛，阴火上乘，则本为营卫卫外之处，变为阴火充斥之地，阴火盛于表而又不能发泄。对此宜因势利导，治以“升阳散火”，从脾中引伸阳气，达表而散火，取“火郁发之”之意。方用升阳散火汤，即用人参、炙甘草甘温益气；升麻、柴胡、葛根升引脾胃清气；羌活、独活、防风发散火邪，所谓“泻阴火以诸风药”（《脾胃论》）；白芍收敛外散之热，寓收于散，辛甘与酸甘合用，似桂枝汤之配伍，以调和营卫。
3.3 升阳除湿
对于“肩背痛，汗出，小便数而少”之阴火与风湿相合，其特点为：燥热汗出，小便频数而少，肩背疼痛。正常情况下，“饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉”，“冲气以为和”，但若脾胃气虚，水谷不化精微，反生湿浊；另外，脾胃气虚，阳气不能上行以充实皮毛，卫气不足，卫外失司，风湿邪气乘虚侵袭。根据“标本同治”原则，治以“升阳除湿”，方用通气防风汤，于黄芪、人参、甘草补中气之中加入防风、羌活、升麻、柴胡升阳除湿，少佐陈皮、青皮、豆蔻理气，黄柏燥湿。
4 小结
在阴火理论提出之前，对发热疾病的病因认识多从外感考虑，导致对阴火所致发热疾病用外感解表的方法论治多成弊端。刘河间多用寒凉药物，张从正提倡“汗、吐、下”三法治病，而李东垣独尊饮食劳倦内伤致病，合理阐述内伤致病的病机和临床证候特点，并提出以“甘温除大热”为主的治疗方法和一套适用于临床的具体方药。阴火理论可谓理法方药齐全，对后世研究治疗内伤杂病影响深远，故后世有“杂病用东垣”之说。
参考文献：
[1] 丁世永，高建东.阴火论甘温除热[J].河北中医，2011，33（9）：1392.
（收稿日期：2014-10-26）
（修回日期：2014-11-27；编辑：梅智胜）
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