肛周脓肿并发急性坏死性筋膜炎的诊治（附2例典型病例分析）

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　　急性坏死性筋膜炎是由于各种原因引起的深筋膜层面的循环障碍，而继发引起的深筋膜、皮下组织以及覆盖皮肤的微循环障碍，最终导致组织坏死的一种急性进行性软组织感染性疾病[1]。NF患者死亡率超过30%，在经过积极的治疗后，仍然居高不下。现对我院2006～2008年收治的2例由肛周脓肿引起的坏死性筋膜炎病例进行分析，旨在探讨坏死性筋膜炎早期诊断方法与治疗措施，并对肛周脓肿所引起的并发症应高度重视。
　　1临床资料
　　1.1病例1 患者男性，45岁，因肛周脓肿切开引流术后发热、肛周切口流脓伴会阴及阴囊皮肤溃烂7d入院。体格检查：体温：38.5℃，血压120/90mmHg。急性病容，神智淡漠。心脏、肺部检查未见异常。专科检查：（胸膝位）肛周3点、9点位可见两处创口，创缘周围皮肤变黑、坏死，自切口有恶臭脓液流出，筋膜呈灰黄色，表面附有大量脓性坏死物质。阴囊可见面积约5cm×5cm皮肤破溃、变黑、坏死，自阴囊破溃处有恶臭脓液流出，阴囊内筋膜层亦可见大量组织坏死，睾丸外露，表面附有脓苔，血运欠佳。实验室检查：血常规：白细胞：16.43×109/L，中性粒细胞：77.0%。肝功：总蛋白62.2g/L，白蛋白31.3g/L，胆碱酯酶：2645U/L。离子：Na：131.70mmol/L。诊断为肛周脓肿、会阴部急性坏死性筋膜炎。在给予积极抗感染治疗的同时行肛周和会阴部脓肿切开引流清创术。术中见探查见3点位创口下可见大小约5厘米×5厘米×3厘米脓腔，9点位创口下可见大小约3厘米×3厘米×3厘米脓腔，两处脓腔均深达坐骨直肠间隙，皮下小血管栓塞，筋膜水肿严重，广泛变性坏死，与肌肉组织分离，未见肌肉组织损坏征象，彻底清除创口内已坏死皮肤、皮下及筋膜组织，直至创口内壁为新鲜组织，置管引流。彻底清除阴囊其周围的坏死组织，深至深筋膜，保留睾丸功能，并以5%双氧水溶液、甲硝唑溶液、庆大霉素溶液和生理盐水反复冲洗，局部创面用碘伏纱布覆盖创面。术后取浓汁行细菌培养，结果为大肠埃希菌。根据细菌培养结果应用抗生素，每日换药，冲洗创面，发现坏死组织及时清除。经反复换药，睾丸血运良好，皮肤三期愈合，痊愈出院。
　　1.2病例2 患者男性，19岁，因发热伴腹痛、腹胀，会阴部疼痛10d于当地按肛周脓肿治疗不见好转而转入我院。体格检查：体温：37.6℃，血压：118/70mmHg，心率：105次/分。急性病容，心脏、肺部检查未见异常。专科检查：（胸膝位）臀部两侧不对称，右侧大范围红肿并波及会阴区和阴囊，范围约10厘米×7厘米，压痛明显、质硬，波动感不明显，因疼痛无法进行肛门指检。阴囊肿胀明显，右侧壁可见一约2厘米切口，有引流管自阴囊内引出恶臭脓性液体。下腹壁可见引流管自皮下引出恶臭脓性液体，腹壁红肿，红肿边缘无明显界限，下腹部明显压痛、反跳痛伴肌紧张。实验室检查：血常规：白细胞：18.24×109/L，中性粒细胞：79.4%。肝功：总蛋白31.0g/L，白蛋白13.8g/L，胆碱酯酶：1154U/L。离子：Na：123.70mmol/L。盆腔CT检查回报（CT号：082068）：阴囊、直肠周围及右侧坐骨直肠窝内为炎症合并脓肿形成。入院诊断：坐骨直肠间隙脓肿、阴囊脓肿、腹壁脓肿、考虑坏死性筋膜炎可能性大。入院后在给予积极抗感染治疗的同时即行肛周、腹壁和阴囊脓肿切开引流、清创术。于会阴部肛门旁3、7点位（截石位）切开皮肤，可见大量褐色脓性液体流出，恶臭，约1000毫升。探查脓腔，脓腔左右边界可达到两侧坐骨结节，后界可达骶骨前，前界可达耻骨联合后。下腹部正中切口，皮下组织大量坏死，大量褐色脓性液体流出，约1000毫升，性质同肛周浓汁。探查腹壁脓腔，见其上极达两侧腋中线与肋弓交点，下极通过耻骨联合后间隙与坐骨直肠间隙脓腔相通，两处切口下均可见皮下小血管大面积栓塞，深筋膜呈暗灰色，充血水肿严重，广泛变性坏死，与肌肉组织分离，未见其下肌肉组织损坏征象，彻底清除创口内已坏死皮肤、皮下组织及深筋膜，显露新鲜肌肉组织。用5%双氧水溶液、大量生理盐水、甲硝唑溶液反复冲洗脓腔，分别置管对口引流。术后脓汁行细菌培养，证实为肺炎克雷伯菌感染。根据细菌药物敏感实验结果应用抗生素、补液等对症支持治疗。术后每日换药，用5%双氧水溶液、生理盐水、甲硝唑液、庆大霉素反复冲洗会阴部创面，发现坏死组织及时清除。腹部行腹壁引流管对口冲洗，每次约2000ml生理盐水。患者住院5d后创面长出新鲜肉芽组织，脓腔逐渐消失，术后第11d因经济原因要求回当地医院继续治疗，回访时已痊愈。
　　2讨论
　　坏死性筋膜炎（NF）是一种少见、发病迅速、病情凶险、死亡率高的严重的外科感染性疾病。NF治疗有五个基本原则：即早期诊断、彻底清创、广谱抗生素、积极的复苏、营养治疗[2]。治疗的关键是以彻底的清创术为主的手术治疗，手术应包括坏死组织的完全清除和坏死区域充分引流两个主要部分。应在细菌培养结果的基础上应用有效的抗生素，但在无细菌培养结果之前，应早期足量应用抗菌谱广、耐药菌少的抗生素。创面应用双氧水等冲洗，使组织氧化还原电位差升高，形成不利于厌氧菌生长的微环境，有坏死组织及脓液时，应及时清除，以减少毒性物质及细菌毒素吸收；有报道应用高压氧疗法作为上述治疗原则的补充治疗，可降低NF患者的死亡率。但NF患者病情危重，此方法的大样本的随机对照试验无法应用于临床实践，尚缺少统计学依据；维持水、电解质、酸碱平衡及营养支持等，均有利于患者恢复，补充蛋白提高机体抵抗力，维持重要器官脏器功能，加速组织修复。另外Daren Purnell等报道应用DAA对NF辅助治疗。DAA为人类重组蛋白激酶C，可以降低高危重症感染患者的死亡率，但目前尚无大样本的随机对照试验。如果患处皮肤缺损严重，待肉芽生长良好后可以考虑二期植皮。
　　参考文献：
　　[1]Carlos J.Rodlan.Necrotising fasciitis[J].The Journal of Emergency Medicine.2008，34（4），457-458.
　　[2]Singh G，Sinha SK，Adhikary S r，et al.Necrotising infections of soft tissues-a clinical profile[J].Eur J Surg，2002，168（6）：366-371
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