您好, 访客   登录/注册

婴幼儿胃食管反流诊治进展

来源:用户上传      作者:

  【摘 要】目的 研究婴幼儿胃食管反流的研究进展。方法 广泛搜集资料,总结近些年来婴幼儿胃食管反流的研究进展。结果 总结出了近些年来婴幼儿胃食管反流的最新研究动态。结论 对婴幼儿进行胃食管反流诊治进展研究,有助于指导临床中对于婴幼儿胃食管反流的异常情况。
  【关键词】婴幼儿;胃食管反流;诊断;治疗
  胃食管反流(GER)指的是胃内容物反流入食管,甚至口咽部的一种生理现象,但当反流频率和持续时间增加到一定程度会给机体带来不适时称胃食管反流病(GERD)。婴幼儿期的GER发生率非常高,出生后4至5个月内为发病高峰期,达到了65%,到6至7个月时降至21%,1岁时降至5%以下。本文将对婴幼儿食管反流的研究进展做一综述。
  1发病机制
  GERD是胃肠动力性疾病,病因较多,主要有:①下食管括约肌(LES)功能失调;②食管清除能力下降;③食管黏膜屏障功能损伤;④食管内脏高敏性,主要是对胃酸刺激的敏感性增高;⑤胃、十二指肠功能紊乱,常见胃排空延迟诱发TLESR;⑥遗传因素;⑦社会心理因素与生活方式;⑧幽门螺杆菌感染。其中,TLESR是造成GER的最主要因素。
  2临床表现
  婴幼儿期胃食管反流的典型表现为呕吐;不典型症状有厌食、体重不增、易怒、生长发育障碍等。GERD的消化道外症状有喘息、慢性咳嗽、声嘶、呼吸暂停、反复肺炎、窒息和婴儿猝死综合征等。
  3临床诊断
  3.1反流问卷调查
  小儿GER症状虽然很多,但大多具有普遍性和典型性。有研究认为[1,2]认为I-GERQ简易且可重复,尤其适合于发展中国家,其诊断GER敏感性为42%,特异性为78%,低于相关的报道。
  3.2食管pH监测
  3.2.1传统食管pH监测 食管pH监测是诊断GER的“金标准”,特异性和敏感性较高[3]。食管pH值下降到4之下并且持续15s以上表示一次酸反流。检测时忌酸性饮料和食物,无需限制患儿活动,要求患儿家属详细记录监测期间进食、体位变化的时间和各种症状发生的情况。常用诊断指标有酸反流指数(RI)、症状指数(SI)、Boix-Ochoa评分、DeMeester计分或Vandenplas评分等,儿科以Boix-Ochoa评分和RI最具诊断价值。
  3.2.2 MII-pH(pH-MII)监测 MII是指多通道腔内阻抗技术,每根阻抗导管含6至7个阻抗感受器,每个感受器之间等距。任何物质通过两个阻抗电极时都可以检测出阻抗的变化,有液体通过则阻抗降低,有气体通过则阻抗增加。一般情况下当阻抗值偏离基线50%及以上视为发生了一次反流。MII-pH是指在MII导管最末端的两个阻抗电极之间加上一个pH电极,能同时记录食管下端阻抗和pH值的变化,能将反流酸碱性、反流物的成分和反流到达的高度加以区分。MII-pH对诊断婴幼儿GER具有重要价值。Lopez-Alonso等[4]对早产儿进行了9导MII测定及食管和胃pH监测,结果表明26%为酸反流,71%为弱酸反流,3%为弱碱反流;液体反流居多,而气体反流或气-液混合反流很少。
  3.2.3无线(Bravo胶囊)pH监测 解决了传统导管pH监测给病人带来的不适和不便。其pH监测设备是6×5.5×25mm大小的胶囊,胶囊经内镜LES上缘上方3到5cm处的黏膜定位,胶囊一般在5d后自行脱落。所监测到的pH数据由无线电遥测技术传递给接收器,接收器由患者随身携带。有研究认为[5]Bravo胶囊比传统pH导管更加安全准确。
  3.3食管胆红素监测 胆汁中的主要色素为胆红素,是天然的胆汁标记物。Bilitec2000胆红素监测仪是根据胆红素在450nm波长处有一特异吸收峰和分光光度计原理而设计。胆汁反流的诊断标准是胆红素吸收值≥0.14,用胆红素吸收值≥0.14的时间百分比表示胆汁反流程度,监测期间防止进食可能对结果造成干扰的有色食物。Orel等[6]在对儿童的研究中采用食管胆汁反流总时间百分比≥1.8%作为十二指肠胃食管反流(DGER)的诊断标准。
  3.4影像学检查
  3.4.1 X线检查
  上消化道钡餐造影能够发现上消化道的形态学异常。与食管pH监测相比,钡剂反流入食管内的高度和频率对于诊断病理性GER的特异度和敏感度均不超过50%,因此上消化道钡餐一般不提倡作为诊断GER的首选方法,但可用于排除上消化道解剖结构异常。
  3.4.2超声检查
  超声检查能够测量试餐前后胃窦宽度以测定胃容量和胃排空,还可观察食管腹段和贲门形态与生理功能。Farina等[7]对疑诊GERD患儿进行对比增强彩色多普勒超声检查,随后进行24h食管pH监测。认为CDUS诊断GER敏感度更高,且安全无创,也可作为药物和手术治疗后的疗效评估方法。
  3.4.3 放射性核素扫描
  胃排空减慢会增加反流发生频率是GER的发病机制之一。放射性核素扫描是检查胃半排空时间的“金标准”。Argon M[8]对GERD患儿所做的一项研究结果证实,放射性核素扫描GER阳性和阴性者胃半排空时间没有显著差异,但GER阳性者胃半排空时间与反流次数具有一定统计相关性。
  3.5 食管动力功能测定
  食管动力检查对研究GER发病机制、确定pH电极放置部位和疗效判断有重要意义。应用较多的动力检测系统是PC Polygraf HR型低顺应性灌注系统。
  3.6食管内镜与活组织检查
  食管内镜和黏膜活检能够诊断和鉴别GER,但内镜和活检结果正常并不能排除GER,因此临床应用较少。
  4治疗
  4.1生活方式调整
  4.1.1体位疗法
  体位会影响反流的发生,合适体位能够预防GER。据报道[9]将婴幼儿分为仰卧位、俯卧位、左侧卧位和右侧卧位4组,俯卧位和左侧卧位组的反流指数均较仰卧位和右侧卧位组低。   4.1.2饮食疗法
  适当增加食物粘稠厚度是预防和治疗婴幼儿GERD简单、有效的方法。有研究结果显示[10],与标准奶粉相比,食用增加稠厚度的食物可减少每天反流次数,使体重增加,缩短最长反流持续时间。
  4.2药物治疗
  4.2.1促动力药提高LES张力,促进食管和胃蠕动来减少反流。常用药物有多巴胺受体拮抗剂和5-羟色胺受体激动剂等。胃复安会引起锥体外系症状,西沙必利可致心脏传导障碍故不应用与婴幼儿的治疗[11]。儿科主要使用的药物为多潘立酮,但对婴幼儿GERD的远期效应和副作用还需进一步研究。据报道[12]多潘立酮组反流持续时间比对照组缩短,但每小时反流次数却增加,这可能是其引起新生儿胃食管运动的不协调性所造成的。有关于多潘立酮有造成新生儿锥体外系症状和动眼危象的报道[13],所以,不建议1岁以下儿童使用。
  4.2.2抑酸药 能够抑制胃酸分泌,减少黏膜损伤,减轻食管蠕动功能受损,增强LES张力。常见有H2受体阻滞剂(HRA),如西咪替丁、法莫替丁和雷尼替丁及质子泵抑制剂(PPI),如奥美拉唑和兰索拉唑。HRA的应用受年龄限制。PPI不但能够使胃内pH较长时间维持在4以上,而且还可抑制胃酸分泌增加,抑酸效果较好。PPI通常早餐前1h服用。服药时间可能是影响PPI疗效的一个潜在原因[14]。婴幼儿可将一日剂量分早晚两次服用。研究表明[15]奥美拉唑能够有效治疗婴幼儿GER,每天按每千克体重0.7mg给药对大多数患儿有效,无严重并发症和副作用发生。奥美拉唑除可减少酸反流外还可减少胆汁反流,但其减少胆汁反流作用没有减少酸反流好,其机制尚未可知。
  4.3手术治疗当非手术疗法没有达到应有的效果时,为增强LES抗反流功能,以减轻反流,可采取手术疗法进行治疗。Nissen胃底折叠加胃固定术是常用术式,但部分患儿手术疗效不佳或发生并发症,需谨慎选择。
  综上所述,对于婴幼儿胃食管反流的诊断方法很多,食管pH监测仍是首选方法,但也要根据患儿的实际情况选用合理的诊断方法,对于婴幼儿胃食管反流的治疗,PPI无疑是最主要的药物,但不能保证对所有患儿都有效。所以,应该注意改变生活方式与治疗共同作用。
  参考文献:
  [1]万远太,王天才.胃食管反流病的病因与发病机制[J].医学新知杂志,2014,31(04):859.
  [2]梁淡湄,王琳琳,姜海行,等.小儿呼吸道疾病与胃食道反流[J].中国当代儿科杂志,2011,13(01):389.
  [3]中华医学会儿科学分会消化学组.小儿胃食管反流病诊断治疗方案(试行)[S].2006,(02).
  [4]Lopez-Alonso M,Moya MJ,Cabo JA,et al.Twenty-four hour esophageal impedance-pH monitoring in healthy preterm neonates:rate and characteristics of acid,weakly acidic,and weakly alkaline gastroesophageal reflux[J].Pediatrics,2006,118(2):299-308.
  [5]EI-Serag HB,Gilger M,Carter J,et al. Child-hood GERD is a risk factor for GERD in adolescents and young a-dults[J].Am J Gastroenterol,2004,99(5):806-812.
  [6]Orel R,Markovic S. Bile in the esophagus:a factor in the patho-genesis of reflux esophagitis in children[J].J Pediatr Gastroen-terol Nutr,2003,36(2):266-273.
  [7]Farina R,Pennisi F,La Rosa M,et al. Contrast-enhanced colour-Doppler sonography versus pH-metry in the diagnosis of gastro-oesophageal reflux in children[J].Radiol Med,2008,113(4):591-598.
  [8]Argon M,Duygun U,Daglioz G,et al. Relationship between gastric emptying and gastroesophageal reflux in infants and children[J].Clin Nucl Med,2006,31(5)9:262-265.
  [9]刘文彪,张玉和,汪超.成人食管胃连接部的解剖学观测[J].武警医学院学报,2013,19(02):1794-1795.
  [10]Blumhagen,JD,Rudd,TG,Christie,DL.Gastroesophageal reflux in children:radionuclide gastroesophagography[J].American Journal of Roentgenology,2012,(3):1278.
  [11]黄瑛.儿童胃食管反流性疾病药物治疗及其进展[J].世界临床药物,2012,33(06):327-328.
  [12]钟麟,胡廷泽.小儿胃食管反流的诊断及治疗现状[J].中国临床医生,2015,44(03):379-380.
  [13]Jang H S,Lee J S,Lim G Y,et al.Correlation of color Doppler sonographic findings with pH measurements in gastroesophageal reflux in children.Journal of Clinical Ultrasound,2013,(9):643.
  [14]吴捷,魏克伦.婴儿期胃食管反流病及其诊治[J].中国实用儿科杂志,2014,29(05):667-668.
  [15]高文,胡伏莲.幽门螺杆菌感染与胃食管反流病的关系[J].中国医药导刊,2014,16(02):392.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-11640662.htm