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中国医改何去何从

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  新中国成立以来,医疗卫生事业取得了巨大进步。但是随着医疗卫生机构的市场化改革,逐渐出现了老百姓看病贵看病难的问题。2009年初,国家推出新的医改方案,大力投入国家财政,系统化改造医疗体系,力图解决医疗难题。
  新医改改了什么
  人生最大的悲剧,不是“人活着钱没了”,也不是“钱还在人没了”,而是“钱也在,人也在,健康没了”。也许,“天下无病”只是一个美好愿望,但“病有所医”却可梦想成真。这是百姓的期盼,也是医改的使命。
  我国基本医保参保人数已经超过13亿人,覆盖95%以上人口,织起了世界上最大的基本医疗保障网。但是,仍有一些人无力负担大病医疗费,因病致贫的现象还存在。近年来,媒体曾多次报道的“自制血透机”、“自锯病腿”等极端个案刺痛了社会的敏感神经,冲击着公众的心理底线。大病保障是社会的“稳压器”和“压舱石”。托住底线,避免出现家庭灾难性医疗支出,是政府义不容辞的责任。2014年,我国大力推进城乡居民大病保险,各省都开展了大病保险试点,有10个省全面推开,鼓励商业保险机构承办城乡居民大病保险,旨在弥补基本医保不足,增强抵御大病风险能力。同时,29个省份设立了疾病应急救助基金并出台实施意见,已有23万人受益。今后,“三无”病人需要紧急救治时,医院将不再有后顾之忧。
  北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授、世界银行中国医疗卫生改革专家顾问、原卫生部政策与管理研究专家委员李玲认为,这些年各地医改有很多好的实践。简单来说,医改主要做了四件事:第一,做预防,让老百姓不得病、少得病、不得大病;第二,得了病以后得看病,建立各种医疗服务体系;第三,看了病以后得吃药;第四,吃药以后有人买单报销。以前,80%的中国人是没有任何保险的,现在覆盖率已经达到97%。如果按分享的指标,实际已经超额完成任务。
  实际上,医改最大的成效是在基层,也就是农民受益。尤其是在改革基层的医疗卫生制度上发生了巨大变化。农村人口从什么都没有到现在享有最基本的保障。这体现在三个方面:政府的责任、投入以及对基层医疗卫生机构的定位。还使得医生的价值取向激励机制发生了历史性的变化。
  可以说医改在2009年到2012年的基层改革是非常有成效的。但是,目前医改确实问题太多。医改主要是在农村、乡镇、社区这一级。农村的量太小,基层医疗服务占总量不到20%,加上环境不配套,整个社会大环境在创收趋利。把基层小芝麻洗白了,西瓜还在那里。县级以上的医院没有改革,西瓜还在吃膨胀剂拼命长。客观地说,目前医改大多数人获益甚小。
  这几年的医改更多像是在为未来改革探路。它是改革的先行者,不过下一步医改要想深化,有待于全面综合的改革。单兵突进的医改是困难的。
  要从根源上纠错
  这些年来,医改的显著标志是政府投入上升。2014年4月,卫计委发言人称,医改以来政府投入三万亿的财政。人们不禁要问,钱花到哪里了?好像大家都没感觉,看病也没有便宜。实际上,政府的投入主要在医保上,在公共卫生领域,主要面向的是基层,乡镇和社区。县级以上并没有大幅度投入。
  在中国,公立医院是医疗服务提供的主体。80%的医疗服务是由公立医院提供,而公立医院医疗改革却是滞后的。公立医院的院长都很烦恼,“只听楼梯响,不见人下来”。所以,如果公立医院不改革,改革效果必定要大打折扣。
  目前,公立医院改革滞后,利益链不仅没有打破,而且在大量财政投入的情况刺激下,越来越茁壮成长。实际上,这些年医改某种程度上刺激了医院的挣钱动机,致使医疗费用越来越贵。从医改定量分析看,政府投入增加应该置换出百姓的费用,但只在乡镇和社区一层成立。因为这一级制度改革了,重新建立了公益性的制度。但在县级以上医院,我们没有看到投入的增加。
  公立医院的改革为何迟迟不落实,原因在于要改的是制度。制度怎么改?没人说得清楚。天天喊公立医院改改改,但新的制度没有建立,谁走新路谁就先牺牲。公立医院现在不可能说不赚钱了,不开药不检查了,它们还得靠这些挣钱。
  而医患关系紧张,是信任机制被趋利动机完全打破导致的。
  3月8日央视《面对面》栏目,播出了对全国政协委员北京宣武医院神经外科主任凌峰的访谈录。
  凌峰说,近些年来,医患关系的紧张致使一些医院医生的人身安全甚至生命受到严重威胁。一个社会到了连救死扶伤的医生都需要公安部门来保护的程度,是对这个社会的讽刺。而“医患矛盾并不完全是医生和患者之间的矛盾,医生被打被杀仅仅是医生充当了错误医改政策的替罪羊而已”。
  因为“从上世纪90年代开始的医改,政府把医院变成了自负盈亏的单位,医院需要自己挣钱养活自己。各医院都把创收的任务分解到科室,完不成创收任务的就要扣工资。医生不是农民,农民好好干就能多增产。医生是不能创造疾病的,但政策和体制规定医院和医生必须创收。这样,医患关系必然紧张,病人对政策的不满、对体制造成的怨气,只好撒在医生的身上……”
  而且,凌峰还认为,医院和医生的天职是“救死扶伤,实行革命的人道主义”,而不是赚钱,错误的医改政策把医院变成了赚钱的机器。医生不再是救命治病,而是要千方百计地赚钱,没有钱或钱不够就不治,甚至有的病人由于临时带的钱不够就会眼睁睁地死在医生的面前,有的病人因为带的钱不够,医生把已经缝合好的伤口再把线给拆除……在这样的情况下,病人或亲属没有打医生没有揍大夫,就已经很宽容很大度了。
  凌峰的这一番话,震耳发聩。如果不从根源上纠错,而只是往医院派驻公安警察(有的地方让医生护士带着安全头盔上班)“维稳”,那无异于扬汤止沸。
  当然,社会上确实也有一些不良分子,或利用“医闹”敲诈医院,或制造“医疗事故”实施诈骗。但倘从根源上分析,这些人之所以想出此类下三烂的手段,专门打医院的主意,专门利用医院谋取不义之财,不也是“医院创收”所产生的负面效应吗?“三箭齐发"破解医改难题   目前已迈入深水区的中国医改应如何进一步提升百姓满意度?政府工作报告从完善城乡居民医保、公立医院改革等方面对今年的医改工作做出部署。政府工作报告指出,继续深入推进医药卫生改革,打造健康中国。
  医务人员是医改的主力军,如何让医务人员更积极地投身医改,是医改成败的关键环节。今年“两会”期间,多位来自医疗界的全国人大代表和政协委员建议,从提高医疗技术服务价格、改善医患关系、推进医师多点执业等多方面人手,调动医务人员参与医改的积极性,让医务人员在改革中受益,以便更好地为人民群众健康服务。
  一些全国政协委员反映,目前医疗技术服务收费价格偏低问题仍然存在,无法体现医护人员的劳动价值。全国政协委员、沈阳何氏眼科医院院长何伟说,说到底,老百姓之所以觉得看病贵,是因为他们的钱没有花在治病上,而是花在药费、检查检测费上了。所以,“以药养医”不应再继续下去,而应该代之以“以医(术)养医”,合理调整和提高体现医务人员技术劳动价值的诊疗、护理、手术等项目价格,降低药品、检查、高值医用耗材的价格,使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿,使医生的付出得到合理的回报,通过合理控费让老百姓看病尽可能少花钱,这是医改的核心。
  近年来,医患关系变得日益紧张,伤医、杀医、辱医等恶性事件频发,广大医务工作者在日复一日紧张、繁重的医疗工作的同时,精神和身体承受着双重挤压。从根本上看,是目前我国医疗制度中最基本的补偿机制没有建立起来,瓦解了医患信任,导致医患失和。
  长期以来,患者看病难的同时,医生负担也很重。在全国许多公立大医院,天天上演着专家门诊一号难求,候诊大厅长队如蛇的火爆场面。大连医科大学附属第一医院院长徐英辉说,患者排了半天队,看病只有三分钟。大医院负担过重,医患间缺沟通是医疗纠纷频发的原因之一。
  一些人大代表、政协委员建议,通过有效的改革措施,使分级诊疗落到实处,把医生从这种现状中拯救出来,这也是改善医患关系的关键一步。
  全国人大代表、中国医科大学盛京医院院长郭启勇说,目前针对多点执业出台了完善管理办法的大医院在全国还不多见,多点执业需要医改相关配套措施跟上,分级诊疗如果真正落实,使得大医院不再像现在这样人满为患,多点执业的时机才会真正成熟。而目前医院自己的诊疗工作都忙不过来,专家更是分身乏术,再让医生去民营医院兼职拿高薪不太现实。
  今年,我国将推广县级公立医院综合改革,扩大城市公立医院综合改革试点。“要向公立医院追逐利润的扭曲行为开刀。”全国人大代表、浙江省肿瘤医院副院长葛明华表示:必须明确和保证公立医院的公益属性,“要通过考核、薪酬制度等改革,让医生不再靠多卖药、多做检查赚钱,规范医生的诊疗行为,将主要精力放在提升服务质量和水平上。”
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