老年甲状腺功能减退症误诊原因临床分析

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　　摘要：为提高对原发性甲状腺功能减退症的认识，回顾性分析36例>60岁老年患者的临床资料。结果，原发性甲状腺功能减退症女性明显多于男性，慢性自身免疫性甲状腺炎是原发甲减的主要原因。本组初诊34例，误诊22例，误诊率64.7%。老年甲减缺乏典型症状，临床表现多样，极易造成误诊。提高对本病的认识，结合临床表现进行必要的甲状腺功能检查是提高诊断率的关键。
　　关键词：甲状腺功能减退症；老年人；误诊
　　老年甲状腺功能减退症（甲减）的诊断难度较大，一般在作出诊断前已有3～5年的病史。因为畏寒、乏力，活动减少诸证缺乏特异性，是衰老的一般表现，故易误诊漏诊。2002～2012年，我院收治老年甲减患者36例，对其临床资料进行回顾性分析，旨在探讨老年甲减的特点，以提高对老年甲减的认识，报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料 36例中，男11例，女25例；男∶女为1∶2.27；年龄61～73岁，病程2～8年，平均4年2个月。
　　1.2症状体征 水肿33例（91.6%），面色黄白28例（77.7%），乏力、反应迟钝，记忆力减退17例（47.2%），嗜睡怕冷16例（ 44.4%），便秘8例（22.9%），食欲减退、腹胀30例（83.3%），心悸胸闷7例（19.4%）。
　　1.3实验室检查 所有病例经放射免疫法测定三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）均降低，促甲状腺激素（TSH）高于正常，其中19例（52.7%）抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性。血脂增高21例（58.3%），贫血10例（27.7%）。超声检查浆膜腔积液（心包或胸膜腔）4例（11.1%），心电图有ST-T改变30例（83.3%），窦性心动过缓3例（8.3%）。
　　1.4伴随病症 高血压病5例（13. 8%），冠心病8例（22.2%），糖尿病6例（16.6%），慢性肾功能不全1例（2.7%）。
　　1.5治疗 所有病例一经确诊，即予激素替代治疗是关键，疗程为终身 常用制剂有：①甲状腺片（别名干甲状腺片）为最常用，系动物甲状腺组织制成，内含一定比例T4和T3。常用量20～160 mg/d，1次/d。或（2）L-T4左旋甲状腺素是目前最理想替代激素。用量为25～200 μg/d （视患者病情而定），1次/d。剂量由小到大，缓慢递增，从小剂量试用，逐渐增量，一般从小剂量逐渐增大，每人所需替代量随个体而异，同时辅以对症治疗，同时治疗相应的并发症及伴随症状，全组病例临床症状逐渐消失，长期维持用药。甲减的替代治疗总原则是从小剂量开始，缓慢加量，达到有效剂量后长期维持，维持剂量可随症情变化，季节更替等有所变动。理想剂量以临床症状基本缓解，T3、T4在正常范围，TSH浓度降至正常或接近正常低限为宜。
　　2讨论
　　甲减是指甲状腺激素不足致机体代谢活动下降的临床综合征，老年甲减的不典型临床表现与其他常见老年病的症状甚为相似，较易漏诊误诊。甲减男女均可发病，可发生于任何年龄，中年以后女性更为多见。但老年甲减并非少见，有关发病率，报道不一。老年甲减起病隐匿，进展缓慢，临床表现复杂而无特异性，严重者可有黏液性水肿昏迷，危及生命。提高诊断水平的关键在于熟悉本病的各种不典型症状，耐心仔细询问病史，对老年人的畏寒、萎钝等功能减退诸症加以重视，辅以必要的实验室检查，综合分析，可及早确诊。
　　甲状腺功能减退症在临床上较多见，甲减发病率逐年升高，对机体影响较大，可出现不典型及典型的甲减，可造成脂代谢紊乱，躯体及精神症状，影响心脏功能造成左室舒张功能减退，左室射血前期延长、导致神经肌肉及生殖系统紊乱，女性较男性发病率高。正因为原发性甲减可由于甲状腺素缺乏而发生心血管系统、消化系统、神经系统、血液系统、骨关节肌肉等受累表现。患者出现较为明显的低代谢征候群如疲乏无力、怕冷、表情淡漠、反应迟钝、动作迟缓、记忆力减退、无汗及黏液性浮肿面容。当甲减以某一系统的表现突出时，临床极易误诊。
　　2.1误诊为冠心病 原发性甲减患者心血管系统受累最常见， 70%～80%的甲减患者可表现为心脏扩大，心包积液，心率减慢或增快，心肌收缩力下降，心电图呈低电压， ST-T改变。甲减患者可发生脂代谢紊乱，心肌黏液水肿可导致心肌收缩力减弱、心动过缓、心排血量下降，由于心肌间质水肿、非特异性心肌纤维肿胀、左室扩张和心包积液导致心脏增大，心肌水肿引起心肌酶升高[1]，而且常伴发高血压、脂代谢异常，易误诊为冠心病。
　　2.2误诊为贫血 甲状腺激素可刺激促红细胞分泌[2]。甲状腺激素缺乏造血功能受抑制，引起促红细胞生成素减少，血红蛋白合成障碍，肠吸收铁障碍引起缺铁性贫血[3]；另外胃酸减少，铁、叶酸、维生素B12吸收障碍，易患贫血。
　　2.3误诊为慢性肾炎 甲减患者因心动过缓、心搏量减少，使肾血流减少，因肾脏基底膜增厚，内皮细胞增殖，使肾毛细血管通透性增加而出现蛋白尿[4]；因抗利尿激素增加出现水钠潴留。如患者因水肿、蛋白尿来就诊时，易误诊为慢性肾炎。
　　综上所述，甲减之所以误诊率高，患者临床表现复杂为其主要原因。患者往往以某一器官或系统症状为主要表现，甚而遮盖了甲减的基本状况。这要求临床医师对本病的认识充足，要详细询问患者病史及体检。在临床上更应该多注意本病的症状、体征的特点，结合FT3、FT4及高敏TSH检查，使患者得到及时正确的治疗。老年甲减患者多伴有高血压，糖尿病，肾功能损害等基本疾病，有缺血性心脏病或隐性心脏病存在的可能，替代治疗尤应注意剂量调节，因药物所致心肌缺血心衰或致死性心律失常的危险性远远高于甲减状态持续存在的危害性[5]。
　　参考文献：
　　[1]罗佐杰，梁敏.以心肌酶显著增高为主的甲减性心脏病一例和文献回顾[J].中华内分泌代谢杂志，2005，21（2）：126-127.
　　[2]Klein I，OjamaaK.Thyroid hormone and the cardiovascularsystem[J].NEngl JMed，2001，344（7）：501-509.
　　[3]廖二元，超楚生.内分泌学[M].北京：人民卫生出版社，2001：693编辑/张燕
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