中心静脉血透导管置管技术探讨

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　　【中图分类号】R318.16 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0120-02
　　中心静脉留置导管在血液透析（血透）中作为小儿、急危重症、外周血管条件差的维持性血透患者以及动-静脉内瘘未成熟前的暂时性血管通路，具有简便、安全、快捷的优点，它避免了反复穿刺动、静脉给患者带来的痛苦，也保证了血流通畅使血透顺利进行达到透析充分的效果。目前临床应用日趋广泛，在临床操作过程中我们发现穿刺技术、患者及血管选择等常导致置管困难或穿刺失败。据报道，各种原因所致插管失败发生率达4.8%。为进一步提高穿刺技术及处理穿刺时常见问题的能力，结合相关文献及我院应用过程中发现的问题，浅谈体会如下。
　　1 常用穿刺部位比较
　　1.1 股静脉置管经股静脉置管：患者行走、咳嗽、用力大便等致腹压增高时，血液受压力梯度影响反流入导管内，管腔内的血液处于相对静止状态，可形成纤维素凝块悬浮或血小板粘结导管壁，致管腔狭窄、堵塞。对于股静脉置管患者，嘱其保持大便通畅，咳嗽时用手按住腹部，避免下蹲、弯腰动作，减少行走，以免血液反流人导管腔内，血小板聚集和附于管壁。
　　1.2 颈内静脉置管颈内静脉置管：方向与血液回流方向及重力方向相一致，因此引起导管堵塞的几率要比股静脉置管低。颈内静脉置管导管尖端达到上腔静脉根部恰好位于右心房的入口处，此处血流速度快，血栓栓塞管腔可能性最小。股静脉置管发生导管堵塞率明显高于颈内静脉置管患者。因此，置管前要对患者作出评估，尽可能采用颈内静脉置管。但对于严重水肿和重度凝血机制障碍的患者，首选股静脉置管，因为相比之下颈内静脉穿刺出血对生命的威胁更大。
　　2 穿刺点定位及置管技术
　　2.1 （右）股静脉置管：①平卧位：适用于活动不便的患者；②半卧位：适用于因疾病导致严重通气功能障碍不能取平卧位者；③侧卧位：适用于因疾病限制不能平卧，只能侧卧位者，患者取侧卧位。注意：侧卧位和半卧位患者，股动脉搏动均不易扪及，可在髂前上棘与耻骨结节间画一连线，股动脉走向即为该线的中点相交处。操作者应以指端触摸股动脉，避免操作者指腹内动脉搏动而误判为股动脉。扩皮器置入仅扩至皮下组织1cm处即可不宜太深，防止皮下组织扩松及损伤血管，而不易压迫止血。
　　2.2 颈内静脉置管：在颈部，颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖，上段颈内静脉位于颈内动脉后侧、胸锁乳突肌胸骨头内侧中段位于颈内与颈总动脉前外侧下行胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面；下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。常用的穿刺方法有：①前入路：穿刺点的位置十分固定且易于识别；②中间入路；③改良的中路法；④“颈锁等腰三角”定点法；⑤危重患者：助手扶患者于床上取坐位，腰背紧靠摇起的床体，双下肢伸直于床面上，腰与大腿之角度约90度，头略向后仰靠于床体并转向左侧45～60度，术者站立病人后方，找出胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨形成的三角区，取三角顶部为穿刺点；如三角显露不清楚，取颈前正中线旁开3 cm与右锁骨上3～4 cm的交叉点为穿刺点，进针与体表呈30～40度。针头向下向外后方（右乳头外侧）。
　　对于插管后需立即透析的患者，若插管过程顺利，可给予正常肝素化透析，否则应予无肝素透析，同时透析过程要密切观察穿刺部位。封管液的肝素浓度为肝素12500U：生理盐水1ml，注入量是管腔容量加0.1ml。血液呈高凝状态患者需加大肝素用量，甚至使用肝素原液。有效浓度的肝素对血小板的粘附和聚集、纤维素的形成有阻碍作用，透析结束要及时用生理盐水冲管腔以防腔内有血液残留，关双腔管的夹子时不可停止推注封管液，使管腔内保持正压，以防血液反流，影响抗凝效果。出现导管功能障碍时，用尿激酶溶栓处理，用尿激酶10万U加生理盐水20ml，注入导管保留15～20min后抽出，注入量为管腔容量，经反复溶栓无效者，给予拔除导管。
　　3 穿刺失败的原因及处理
　　3.1 患者因素：①糖尿病患者：DM患者有大动脉粥样硬化，其特点是动脉管壁发生非炎症性、退行性和增生性的病变，以及内膜细胞内外脂质的聚积，导致管壁增厚变硬，动脉粥样硬化可使动脉内膜及中层增厚，而大动脉的病变中以颈动脉的病变发生率最高，而且有报道。②危重患者：实施抢救性股静脉置管时容易误入动脉。误入动脉的比例达4.1%～22.2%，因为患者氧合差、血压低，此时操作医生仅凭肉眼观察血的颜色和滴血的速度很难判断其是动脉血还是静脉血。鉴别方法之一是可在置入股静脉导管之前接输液器观察：通常动脉血压力可超过1米高，有搏动；方法之二将血样行床旁血气分析也可协助判断，但应小心部分使用呼吸机机械通气的患者其静脉血的氧分压也较高；方法三是另抽外周静脉血与该血管内血样做比较来帮助判断。若股静脉导管已置入动脉，应及早拔出，此时血管弹性尚好，易于修复。在伴凝血机制障碍的患者，应积极药物纠正。一般而言，PT的INR纠正到1.8以下可试行床旁拔出导管，局部拳头压迫止血。③血管畸形：按照正常的解剖位置定位而进行盲穿，穿刺成功率仅为80%，颈内静脉位于颈动脉鞘内，与颈动脉关系密切，加上颈内静脉常有变异，有报道左侧颈内静脉的变异为16%，右侧为18%。④颈内静脉的体表解剖标记不突出：尤其肥胖者，使得仅仅依靠颈内静脉解剖标记插管有一定困难。
　　3.2 技术因素：①进针过快：许多操作者在穿刺颈内静脉时，进针过快，迅速穿透颈内静脉，抽不到回血，常以为进针深度不够而继续进针，过深可损伤锁骨下动脉甚至胸膜，实际上颈内静脉十分浅表，遵循正确的穿刺方法进针1.5～2.0cm即可进人静脉，如未抽到回血，应在负压下缓慢后撤穿刺针，常在后撤过程中有大量静脉血突然进人注射器，此时固定注射器，置人导丝。②导丝置入困难：有时会遇到穿刺针抽到回血但导丝置入困难的情况，这时可能是因为穿刺针的斜面紧贴血管壁，造成导丝置入困难，此时将针干旋转180度即可，如上述方法不能穿刺到血管提示进针方向有偏差，应调整方向重新穿刺，切勿用粗针，穿刺前一定要先以7号细针试穿找到血管后再以粗针循同样方向及角度进针，切不可以粗针反复穿刺。③过度偏转头部：颈内静脉穿刺置管时将头部偏向对侧可使颈部暴露开阔，以方便操作。但过度的头部偏转后颈内动、静脉的重叠率增加，且增加值与偏转程度呈正相关，且当头部偏转超过40度后，胸锁乳突肌势必绷紧拉直，将其后、下方的颈内静脉压瘪，甚至完全萎陷。加之进针时静脉常被推进的穿刺针进一步压瘪，故头部过偏时进针过程中常难于抽到回血，回抽血假阴性常使穿刺者以为尚未到达静脉，从而误导穿刺者进一步进针，突破静脉后壁而误伤与之重叠的颈内动脉。
　　4 如何避免
　　盲穿不成功及出现的相关并发症，如误穿动脉及胸导管、血肿形成、血气胸等，给病人带来一定痛苦；而且有些并发症是致命的。所以，为提高穿刺成功率，我们建议：①术前让患者充分了解置管的目的、基本操作步骤、部位和配合要求，使患者术中保持镇静并积极配合。可提高一次置管成功率，减少反复穿刺探查次数。②严格掌握适应证和禁忌证：根据患者的情况选择最适合的穿刺部位，如凝血功能严重障碍者，血管畸形、狭窄，肺气肿，剧烈咳嗽者不宜颈内静脉穿刺。③提高操作技能：操作者应熟知穿刺部位的解剖，掌握动静脉走向及各种人路穿刺操作的方法，遇到穿刺不顺利时，不能采用单一进路，为强行达到目的而反复穿刺。插管动作要轻柔，杜绝强行插管，使硅胶管在血管内打折或硅胶管刺破血管发生意外。④初学者先选择股内静脉置管。⑤颈动脉位于颈内静脉的内侧，且位置较近，置管时。一定要将动脉向内推开。误伤动脉时立即退出穿刺针，压迫穿刺部位15～20 min，密切观察是否有血肿形成。颈内静脉穿刺，一般多选右颈内静脉，因右颈内静脉比左侧租，且中断位置表浅，易于暴露，便于操作，穿刺时可避开一些重要结构，减少并发症的发生，相对比较安全。穿刺针进行方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴管，以免损伤；穿刺针不可向后过深，以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。掌握好进针方向。⑥烦躁患者，要给予止动措施，再进行操作。
　　除此之外，选择以下方法以避免穿刺失败。①彩超可清楚地勾画出了颈内静脉、股静脉的全程走行，避免了因静脉位置变异或狭窄造成的穿刺困难，防止误穿动脉等并发症的发生，减少穿刺置管操作时间，提高进针准确性，防止了血肿的形成。②局部皮肤切开，静脉探查，直视下行置管术。
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