阴式子宫切除术38例分析
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【中图分类号】R614.4 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2014）03-0359-01
随着近年微创技术的发展，阴式子宫全切术受到广大妇产科医生及患者的关注。阴式全子宫切除术（TVH）具有创伤小、腹腔不受干扰、出血少、术后疼痛轻、康复快、腹腔无疤痕等优点，。我院通过改进的TVH手术方法对38例有手术指证的脱垂、非脱垂子宫实施TVH，取得了较好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：
自2003年11月至2013年11月，对我院38例的脱垂、非脱垂子宫实施阴式子宫切除术，年龄35-79岁，平均45岁，已婚38例，已生育36例，未育2例，其中脱垂子宫28例，非脱垂子宫10例。手术指证：（1）有手术切除子宫指证；（2）子宫良性病变；（3）妇科检查子宫活动好、无粘连，阴道宽松度好；（4）子宫增大最大约14周。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备：术前3天冲洗阴道，行肠道准备。
1.2.2 麻醉方法：腰硬联合麻醉。
1.2.3 手术操作：根据病人不同情况选择不同形状切口，决定阴道壁及宫颈周围组织切除多少。子宫脱垂及非脱垂子宫阴道壁松弛、膨出者采用梨形切口，切口顶点在尿道上内3-5cm行阴道粘膜“梨形切口”达宫颈膀胱沟下约0.5cm，阴道粘膜分离采用“液压分离”，采用1∶1000肾上腺素与0.9氯化钠混合液，环绕宫颈切开宫颈与阴道交界处粘膜，分离梨形切口处阴道前壁粘膜，上推膀胱，剪开子宫膀胱反折腹膜，推开两侧穹窿粘膜。分离宫颈后壁阴道粘膜，剪开子宫后反折腹膜进入腹腔。自下而上钳夹子宫主韧带，宫骶韧带，集束双重缝扎结扎，保留结扎线，钳夹切断子宫动静脉，双重缝扎，子宫体自前穹窿翻出，自下而上钳夹切断圆韧带、输卵管固有韧带，切除子宫，行集束缝扎结扎法。对子宫较大、瘤体较大，难以经阴道切除者，可酌情采用：子宫对半切开，肌瘤切除术、碎瘤术，使子宫缩小后再行子宫切除，有如卵巢病变则行囊肿剔除或剥除。荷包缝合关闭前后反折腹膜，两侧韧带断端结扎部之盆侧对合缝合打结，加强盆底。膀胱膨出者荷包缝合缩复膀胱。阴道前后壁膨出者一并修补术，1-0羊肠线间断“⊥”行缝合阴道粘膜切口。阴道内放置络合碘纱布卷，24小时取出。
2 结果
本组38例中，除1例在早期开展手术时因子宫大，麻醉效果差，合并右附件一小动脉滑脱，活动性出血，6小时后二次开腹手术止血，余37例均成功经阴道手术，无一例发生输卵管、膀胱、直肠损伤。48例子宫脱垂合并阴道前后壁膨出者同时行阴道前后壁修补术。手术时间40-145分钟，平均75分钟。术中出血约30-150ml，术后患者一般疼痛轻，部分患者不需用镇痛剂，术后最早9小时肛门自动排气，术后8小时可进流质饮食。第二天下床活动，平均排气时间30小时，平均出血100ml，术后4-6天出院。术后3月随访，阴道穹窿创口处38例可见线结及炎性息肉，阴道分泌物稍多。清除息肉剪除线结后，2周复查伤口愈合好。
3 讨论
经阴道全子宫切除术与腹式子宫切除术相比有独特的优势。因其术后疼痛轻，恢复快，术后并发症少，住院天数缩短，腹部无疤痕，微创，符合现代审美要求。另外与传统术式相比，具有以下优点：（1）扩大了手术适应征，凡子宫体小于14W，术前检查子宫附件活动度好，卵巢囊肿直径<6cm，能排除恶变者均可列入阴道手术适应征。（2）手术时间缩短，子宫旁诸韧带血管在钳夹、切断和缝扎止血，采用了周培基的集束结扎法。[1]简化了手术操作步骤和缝合方法，保证了缝扎的可靠性、牢固性，也大大缩短了手术时间。（3）术中出血量减少，采用液压分离法，使术中出血大大减少，术野干净。（4）减少了术后并发症，关于加强盆底和缝合阴道穹窿切口的方法有多种，均存有不同的弊端，采用阴道前后壁穹窿粘膜与前后腹膜反折一并全层缝合，虽然闭合较彻底，使阴道与腹膜间未留腔隙，但两侧子宫主骶韧带结扎端未做对合缝扎，盆底未能得到真正加强，有发生阴道脱垂远期并发症的可能。采用腹膜缝合后两侧主骶韧带结扎处之盆侧对合加强缝合，而阴道穹窿粘膜采用“⊥”形间断缝合，不仅加强了盆底，也有利于积血、积液流出。术后三月复查，盆底支持力较好，两侧盆底韧带无缺失感，随访无阴道再次脱垂发生。
阴式非脱垂全子宫切除术不能完全代替开腹手术。要求术者阴式手术操作熟练，临床经验丰富，严格手术适应证及禁忌证，故选择病例很重要。手术适应证[2]子宫活动度好，盆腔无严重粘连，曾有足月阴道分娩史，子宫小于12W良性病变。手术禁忌证：严重盆腔粘连，阔韧带肌瘤，盆腔恶性肿瘤。笔者认为随着手术技能不断提高和特殊器材的配合，阴式非脱垂全子宫切除术的适应证在不断扩大，对于曾有过腹部手术，只要盆腔粘连不明显或者无阴道足月分娩史，但阴道伸展性好，可以经阴道切除子宫。对于大于14W的子宫，如果术者阴式手术操作熟练，合理使用碎宫术，也可以经阴道手术。
参考文献
[1] 周培基.经阴道LPS全子宫切除术.现代妇产科进展.1994.3（2）：172
[2] [日]工藤隆一藩.唐政平译.阴式手术的基础及操作[M].天津科学技术出版社，2001：34
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