功能主义视角下医院管理不良事件上报系统的构建和应用
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[摘要] 在阐明功能主义理论的基础上，使用AGIL框架分析医院内部结构功能（适应功能、目标达成功能、整合功能、维模功能）现状和问题，在此基础上构建管理不良事件内部上报系统，并结合实际应用，总结建立管理不良事件上报系统的关键因素和发展前景。
[关键词] 功能主义；医院；管理不良事件；上报系统
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）02（b）-0099-04
Construction and Application of Hospital Management Adverse Event Reporting System from the Perspective of Functionism
YANG Shun-xin， SI Wen-jie， MA Dan-dan， XU Kun， LI Li
Peking Union Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing， 100730 China
[Abstract] The paper analyzes the status and issues of internal structural functions in the hospital （Adaptation function， goal achievement function， integration function， latency pattern maintenance function） on the basis of elaborating the theory of functiionism， constructs the hospital management adverse event reporting system on this basis and summarizes the key factors and prospect of establishing the hospital management adverse event reporting system.
[Key words] Functionism； Hospital； Averse management event； Reporting system
现代医院管理制度建设的目标之一是形成维护公益性、调动积极性、保障可持续性持续的运行机制，这对医院运行管理的规范化、科学化、精细化水平提出了更高要求，如何有效识别管理缺陷，消除管理差错，提高管理效率是摆在医院管理者面前的共同难题。实践证明，建立非惩罚性的、学习型的不良事件报告系统，能尽快找到出现问题的原因并加以解决，消除安全隐患。该文通过借鉴医疗不良事件管理经验，以结构功能主义理论为基础，分析医院运营管理中存在的功能困境和系统风险，讨论医院管理不良事件内部上報系统的构建和应用，总结经验，并提出建议，希望能对提高公立医院运营管理水平有所帮助。
1 功能主义的理论基础
功能主义也称之为结构功能主义（Structural-Functionalism），是当代社会学家最常使用的3种理论视角之一，它强调社会是一个有机整体，认为社会的各个组成部分在系统内相互依赖且承担一定的功能，使社会能够稳定地生存和发展[1]。作为社会学的重要理论视角，功能主义特别适合于研究稳定的、小规模的社会[2]。
在社会行动理论基础上，帕森斯提出AGIL模型，对社会行动系统进行分析，即适应功能（Adaptation），指适应并利用外部环境以从中获得工具和资源来实现系统自身的目标，目标达成功能（Goal Attainment），每个系统都要确定目标，并通过适当的管理以达成其目标；整合功能（Integration），指在行动系统中协调各个子系统之间的关系，使系统能够有效地发挥其功能。社会系统通过制度和规范协调不同方面的关系和利益，达到行动系统中不同因素的团结，来发挥整合的作用；模式维持功能（Latency Pamern Maintenance），通过共同认可的价值体系，来维持现有系统的运转模式。借鉴帕森斯的结构功能主义理论中AGIL的分析框架，可以理清公立医院运行管理的现状和困境。
2 医院运营管理结构功能分析
2.1 适应性功能分析
“适应”功能可以从两个方面来理解，其一是系统对环境所强加的“现实要求”的顺应，其二是系统自身对于外部“积极的情境改造”[3]。2009年新医改以来，现代医院管理制度建设不断推进，对公立医院内部治理水平提出更高标准，这在某种程度就是将医院内部治理体系和管理模式的优化提上了日程。公立医院要对医改政策的“现实要求”作出及时反应，按照现代医院管理要求改造自身，提高运营管理水平，由内而外的适应环境。在适应政策变化的同时，医院还应当积极谋求自身管理模式优化，形成比较成熟，值得推广的管理模式和特色，最终实现对外部政策环境的“积极情境改造”。
2.2 目标达成功能分析
公立医院管理的目标是建成科学规范，运行高效的现代医院医院管理制度，为患者提供高水平的医疗服务。目标的达成有赖于科学高效的组织架构。但在现行事业单位体制下，公立医院管理遵循科层制，存在信息不对称现象，作为决策制定者和战略规划者的管理层往往无法及时获得来自执行层的信息反馈。即便建立了信息反馈机制，底层管理人员基于自身考虑，对威胁自身利益的信息一般也难以反馈。因此在医院运行管理中出现安全隐患和差错信号时，常因信息无法反馈，直到引发严重管理差错才引起足够重视，影响医院目标的达成。
2.3 整合功能分析
任何行动系统都由各个部分有机组合，为了使系统作为一个整体有效发挥功能，必须将各个部分联系在一起，使各部门之间协调一致。公立医院在管理实践中，多按照职责分工，设立若干职能部门，这些部门之间的职责和功能以制度规范固化下来。从配套制度的角度分析，医院管理走向精细化的过程中，总有一些新的管理问题未被制度化，也就无法纳入现行的管理体系中，在整合资源实现目标过程中碰到各种壁垒，出现管理制度真空，造成新的管理问题无人察觉，无人问津，管理创新滞后。 2.4 维模功能分析
在社会系统中，一般由文化系统发挥着维模的作用。医院长期传承下来文化层面的各种规范与现行的医院管理制度要求相互影响，以各种不同方式作用于医院管理人员，这二者有时存在冲突和摩擦，带来行为的失范。根据社会学家默顿的功能分析范式，行为失范可以表现为个体适应模式的5中类型：遵从、创新、仪式主义、退却主义和反抗[4]（见表1）。其中创新、仪式主义和反抗尤其值得注意，对于制度缺失的创新应当及时纳入制度框架，对于仪式主义要分析原因，针对性地修订制度或进行文化引导，对于反抗行为要有预警和应急机制。
从功能主义的视角出发，为了适应医改要求，实现医院管理目标，维持医院运行管理各个功能的稳定，鼓励管理创新，减少系统风险和行动者的行为失范，需要建立一套管理信息反馈和处理系统，特别是对管理过程中出现的容易导致整个系统风险的行为和现象，进行及时的预警和处置，避免出现更大的问题和后果。
3 管理不良事件内部报告系统
不良事件报告系统是一种管理工具，可以使管理者系统地收集资料，并通过深入分析和学习，最终达到有效预防不良事件再次发生的目的[5]。实践证明医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和保障患者安全[6-7]。借鉴医疗不良事件报告系统成功经验，构建管理不良事件内部报告系统，可以鼓励临床和管理人员关注医院管理问题，发现管理缺陷，消除因管理因素或管理行为带来的不良后果。
3.1 管理不良事件定义和分级
管理不良事件是指在医院管理工作中，任何可能引起或已经造成医院的正常运行受阻和医患人身安全不良后果的管理因素和事件。借鉴医疗不良事件SH9分类法[8]，依据“有无管理过错事实，是否造成后果”为原则进行分类，将管理不良事件按照事件后果和管理因素分为4个等级：Ⅰ级事件：存在管理过错事实并且造成后果的事件。根据后果的严重程度构成“管理事故”或“管理差错”。Ⅱ级事件：无过错事实但造成后果的事件。主要由不可抗力或与管理行为无关的偶发因素引致不良后果。Ⅲ级事件：存在管理过错但未造成后果的事件。IV级：无过错事实也未造成后果的事件。
3.2 不良事件上报系统架构
整个内部上报系统由信息收集系统、案例分析系统、反馈和评估系统3个子系统组成。为了避免医院传统管理体制对不良事件上报的干扰，该系统完全独立于现有机构设置。医院为此成立管理专业委员会，由高层管理人员担任委员，负责重大事件评估和系统改进，同时设立质量管理小组，作为第三方机构，对不良事件案例进行调研分析（见图1）。
3.2.1 信息收集系统 此部分为独立的B/S框架，直接嵌入医院OA系统中，所有职工均可登录并填写上报管理不良事件。报告填写人可选择实名填报，也可选择匿名填报，报告内容采取问答式和选择式相结合，先用描述性语言记述客观事实，再根据预设项目勾选事件类型，可能原因等结构要素，还可添加图片、文件等附件。
3.2.2 案例分析系统 质量管理小组收到填报人提交待办的不良事件后，首先对不良事件性质和分级进行核实确认，I类事件应及时预警，迅速处理；属医疗不良事件的及时转报医疗不良事件上报系统；无关事项联系告知上报人。对核实确认的不良事件以专项调研形式开展研究，查找原因，科学分析并提出处理意见及系统改进建议。
3.2.3 评估反馈系统 管理专业委员会收到质量管理小组提交的价值案例调研报告和系统改进建议后，组织相关领域专家进行科学评估，对管理系统改进确有帮助的，以委员会名义向主管部门提出改进建议，并在医院内部进行分享和学习，促进医院管理持续优化。
图1 不良事件上报系统架构
3.3 系统应用成效
医院自2017年8月开始试行管理不良事件内部上报系统。试行该系统前，医院仅有医疗不良事件上报，其中涉及管理问题的案例缺乏统一的处理规范，也无法进行类别分析，管理系统的改进更无从谈起。试行该系统后，一年上报管理不良事件52起，经过对上报事件进行分析，找出了事件发生的管理缺陷，如对电话总机投诉频发，小组调研分析后发现原因在于外包公司缺乏考核监管，改进外包考核方式后，类似事件迅速减少。
4 启示
4.1 管理不良事件上报系统有利于医院管理的持续改进
通过管理不良事件的主动上报，可以将管理缺陷消弭在不良后果产生之前，避免了管理差错和管理事故的产生。对有价值案例的系统分析、改进和分享学习，可以降低管理者“犯错”概率，持续改进医院管理水平。此外，管理不良事件内部上报也提供了额外的信息反馈通路，可以缓解管理过程中的信息不对称现象，帮助管理者及时调整管理决策，保障医院的平稳和可持续运行。
4.2 非惩罚性和独立性是报告系统构建的关键因素
总结国内外不良事件报告系统成功经验[9]（表2），例如英国《药物治疗差错报告》《Med MARx》等报告系统[10]，结合医院管理不良事件报告系统试运行，认为最成功的差错报告项目普遍兼顾了非惩罚性和独立性。非惩罚性是差错报告系统能够有效运转的基石，只有报告者不会因为报告受到报复和处罚，才能报告者的上报积极性，实现主动上报。匿名上报往往是证实非惩罚性的制度保障，如加拿大甚至制定了保护个人隐私的政策，明确提出收集的信息中不包括任何可以识别个人信息的资料。独立性和非惩罚性相辅相成，报告系统独立于正式管理机构，可以保证问题得到客观的评估和分析，而非关注个体行为，最终实现整个系统改进。此外，系统性、专家分析和反馈学习也是不良事件报告系统可以有效发挥作用的重要因素。
表2 成功的不良事件報告系统特点
4.3 内部报告系统转变为外部报告系统是未来发展趋势
该院在建立管理不良事件报告系统一年来，不断对系统进行改进，对管理不良事件从类型、原因、事后处理等项目均设置了大量统一、规范的预设项，以便对后续事件进行汇总分析。但有些管理问题是偶发的，虽然在公立医院中可能普遍存在，但从一家医院的个别案例中往往无法得到充足的证据。如果能将内部报告系统转化为外部报告系统，可以有效提高报告的效率，例如英国国家报告与学习系统就是在整合地方现有风险管理系统（占全部报告的90%）后进一步完善而成的[11]。因此未来建设区域性的管理不良事件外部报告系统是一个趋势，可以尽早发现一般性的管理风险和缺陷，获得证据，制定举措，持续提高我国医院管理水平。
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[10] 任仲杰.美国的医疗差错和不良事件报告系统[J].中华医院管理杂志，2006（6）：425-427.
[11] 崔小花，孙纽云，李幼平，等.美英加澳和中国台湾地区医疗不良事件上报系统管理模式的比较研究[J].中国循证医学杂志，2011（3）：237-246.
（收稿日期：2018-11-11）
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