溃疡性结肠炎辨治思路与方法

作者:未知

   摘要:目前,溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)发病率逐年升高,预后不佳,中医药治疗UC疗效显著。UC病机总属本虚标实,以脾胃虚损为本,毒损肠络、肠络瘀阻为标,其中脾胃虚损是UC发病的内在基础,日久累及他脏;毒损肠络,肠络瘀阻是UC关键病机。本文提出治疗当调补脾肾,兼顾他脏;法以清热利湿、化瘀通络;辨证为主,分期论治;中西互补,内外合治。
   关键词:溃疡性结肠炎;脾胃虚损;毒损肠络;肠络瘀阻;中医药疗法
   中图分类号:R259.746.2    文献标识码:A    文章编号:1005-5304(2019)06-0001-04
  Abstract: The incidence of ulcerative colitis (UC) is increasing year by year and the prognosis is poor. The efficacy of TCM in treating UC is significant. The pathogenesis of UC is asthenia in origin and sthenia in superficiality. The deficiency of spleen and stomach is the origin, and toxicity of intestinal damage and intestinal blood stasis are superficiality. The deficiency of spleen and stomach is the internal basis of UC, which will damage other organs accumulated over time. The long-term toxicity damage and intestinal blood stasis are the key to the pathogenesis of UC. This article proposed to adjust the spleen and kidney, taking into account other organs; clearing away heat and dampness, dissolving the blood stasis; treating based on differentiation, treating by stage; emphasizing the complementarity between TCM and Western medicine, internal and external treatment.
   Keywords: ulcerative colitis; deficiency of spleen and stomach; toxicity of intestinal damage; intestinal blood stasis; TCM therapy
   溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种以结肠和直肠黏膜弥漫性炎症为特征的慢性非特异性炎症性肠道疾病。随着饮食结构、生活习惯、环境的变化,以及诊断技术的不断进步,UC发病率呈逐年上升趋势。本病多见于青中年人群,临床表现为腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状,常呈现发作和缓解交替的慢性化病程,可出现中毒性巨结肠、肠穿孔、消化道出血、癌变等多种并发症,严重影响患者的生活质量及心理健康[1]。现代医学对UC病因及发病机制尚未完全阐明,临床常规治疗尽管疗效确切,能控制病情发作,但总体治愈率偏低,且存在用药疗程长、不良反应多、停药易复发、激素依赖等诸多问题[2-3]。中医通过辨病与辨证相结合,紧抓UC病机特点,随证加减用药,内外合治,可显著改善UC患者生活質量,维持疾病临床缓解,防治并发症及降低疾病复发率[4]。因此,深入探讨中医药辨治UC的思路与方法,对提高UC的中西医结合诊治效果具有重要意义。
  1  病因病机
   UC临床表现多样,病机复杂多变,根据其病因、病变脏腑、中医证候及临床症状特点,可归属中医学“休息痢”“肠澼”“久痢”“泄泻”“肠风”“脏毒”等病证范畴[5]。本病多因感受外邪,饮食不节,损伤脾运,或素体禀赋不足,情志内伤,脾虚运化失职,湿浊内生,积聚日久化为湿热浊毒,蕴结肠腑,气血凝滞,损伤肠膜脂络而致病。
  1.1  脾胃虚损是发病内在基础,久及他脏
   脾居中焦,与胃相合,为后天之本,气血生化之源,乃气机升降之枢纽,主升清降浊,运化水谷,五脏六腑之气皆禀于脾胃,故“内伤脾胃,百病由生”。脾胃素虚、外感湿热、情志失调、饮食不节、劳倦过度、久病耗伤等皆易损伤脾胃,使脾失健运,胃失和降,清浊不分,水谷精微下注大肠,传导失司而致泄痢,正如《景岳全书·泄泻》云:“泄泻之本,无不由于脾胃……若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃至合污下降而泻痢作矣。”脾胃虚损,气血乏源,脏腑功能失常,气血津液输布障碍,化生湿热浊毒,蕴结肠腑,脂膜受损,血败肉腐,内溃成疡,下痢赤白而成UC。临床上,UC患者多见泻痢时轻时重或时发时止,食少便溏,面色萎黄,神疲倦怠,形体瘦弱等均为脾虚表现。证候学研究表明,脾胃气虚证是UC最为常见的证型之一[6]。可见,UC以脾胃虚损为本,脾胃虚损是UC发病的内在基础。
   李东垣言:“中土为四运之轴,上输心肺,下盖肝肾,外灌四旁,充养营卫,脾胃一健,则谷气充旺,可令五脏皆安。”人体是有机的统一整体,五脏六腑生理病理相互影响,脾胃虚损,日久必累及肝、肺、肾等脏。肝主疏泄,调畅气机,脾土运化、升清之功赖肝之疏泄,土得木而达。脾虚日久,气血生化乏源,土壅木郁,肝失条达,无以助脾运化,则脾虚更甚;情志抑郁,肝失条达,土虚木乘,气机郁滞,横逆犯脾,可使脾运失职而致下利。肺与大肠相表里,肺气肃降有助于大肠传导功能的正常发挥,大肠传导功能又有助于肺气肃降,如《中西汇通医经精义·脏腑之官》云:“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑。肺气下达,故能传导。”生理上二者紧密配合,相互协调;病理上二者又相互影响,肺病可及肠,肠病亦可及肺。UC日久则脾虚不能散精上输于肺,肺失濡养,宣发肃降失常,肠腑失于通降,气血津液运行障碍,引起UC反复发作,迁延难愈。脾为后天之本,肾为先天之本,命门之火温煦脾胃而腐熟水谷。若肾阳不足,命火虚衰,则不能温煦脾土,运化失职,引起下利。脾虚日久,后天无以养先天,下利反复发作亦会致肾阳不足,脾肾两虚,温运失司,则见泻痢不止,甚则滑脱不禁等,正如《医方集解》所谓“久泻皆由命门火衰,不能专责脾胃”,《医宗必读》“未有久痢而肾不损者”。因此,尽管UC以脾胃虚损为发病基础,然肝木乘脾、脾病及肾、脾肺两虚也是UC不可忽视的病理变化。   1.2  毒损肠络、肠络瘀阻是病机关键
   《临证指南医案》有“食物不和,肠络空隙所渗”,提出“肠络”概念。肠络是人体络脉系统的一部分,生理上是肠道气血津液输布贯通枢纽,病理上是外邪侵入肠道的通道。各种原因引起的肠络营卫气血津液运行、输布失常,最终出现肠络瘀滞、痹阻不通一类病证,即“肠络病”。肠络为病,多因湿热、食积、血瘀等实邪内蕴,肠道通降传导失司,脂膜与血络受损,气血失调,肠络瘀阻,日久凝聚成毒,伤津耗气,动血留瘀,损伤肠腑,变生溃疡诸证。
   在UC发展过程中,外感内伤诸邪為害,气血津液运化失常,化生湿热、痰浊、气滞、血瘀等有形实邪,积聚日久,蕴结不解则化而为毒。一般来说,UC毒邪主要有湿、热、浊、瘀4种。外感湿邪或饮食失宜,脾胃功能失调,运化失常,水液输布障碍,清浊不分,下注肠间,聚生湿浊,若患者嗜食膏粱厚味,或素体阳气亢盛,日久湿从热化,如《温热经纬》“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”。《类证治裁·痢症论治》云:“症由痢多胃腑湿蒸热壅,致气血凝结,夹糟粕积滞,进入大小腑,倾刮脂液,化脓血下注。”湿热内蕴,搏结气血,脂膜与血络受伤,气凝血滞,腐败成疡,化为脓血,则痢下赤白;湿热熏蒸,蕴结肠腑,气机阻滞,腑气不通,故见腹痛、腹泻、里急后重。《临证指南医案》有“久病气血推行不利,血络中必有瘀凝”,“初为气结在经,久则伤血入络”。肠络为病,本身就具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点[7]。UC日久则正气亏虚,运血无力,或实邪阻滞,络气不通,气滞血瘀,均可致瘀血。而瘀血既成,留于肠络,肠络瘀阻,气血津液输布不利,气不布津,血不养经,肠道失养,故UC为病经久不愈。在UC发生发展过程中,湿、热、浊、瘀诸毒既是病理产物,又是新的致病因素,贯穿UC始终。毒邪蕴结,深伏体内,壅滞气血,胶结难解,入血入络,肠络瘀阻,病情缠绵难愈;毒邪积聚,肠络瘀阻,损伤脏腑功能,使正虚邪恋,虚实夹杂,肠黏膜反复受损而致病情迁延。因此,毒损肠络、肠络瘀阻是UC致病的关键病机。
  2  论治策略
  2.1  调补脾肾,兼顾他脏
   脾胃虚损是UC发病的内在基础,脾胃功能的强弱与UC发生发展及转归密切相关。因此,UC治疗当以脾胃为本,以调理脾胃为先。脾胃居中焦,主运化,为气机转运之枢纽,治脾以运为健,以运为补,故治疗脾胃虚弱当以健运脾胃为基础,不可壅补,方选茯苓、白术、薏苡仁、山药、神曲等健脾助运之品,酌以益气健脾之党参、太子参等,以求补虚而不助邪。脾胃虚弱亦有气虚、阴虚、阳虚之分,临证需详辨病性,灵活用药。若神疲乏力、面色萎黄、纳呆脘闷、大便稀溏、水谷不化明显者,属脾气虚弱,治当加强健脾益气之功,方选四君子加减;大便溏泄、下痢黏液白冻、肠鸣漉漉、腹痛喜温、形寒肢冷者,属脾阳不足,治以温中健脾,方选附子理中汤加减;大便时干时溏、形瘦神疲、口干欲饮、舌红少苔、脉细数者,属脾阴不足,治当健脾养胃,可选参苓白术散加减,药用山药、白扁豆、薏苡仁、白芍、白术、黄精、乌梅等,另需注意慎用泻下之品。
   脾为后天之本,五脏相关,脾病日久,可累及肝、肺、肾等脏腑。临床上针对久病及肾,出现久泻不止、夹有白冻,甚则完谷不化、滑脱不禁、形寒肢冷、腹痛喜温喜按、腹胀、食少纳差、腰酸膝软等脾肾阳虚者,可在健脾益气以复健运基础上,佐以温补肾阳而振奋阳气,用药可选四神丸加附子、肉桂,或附子理中汤加淫羊藿、仙茅。若肝气郁结,出现腹痛即泻,泻后痛减,常因情志或饮食因素诱发大便次数增多、稀溏,或黏液便,情绪抑郁或焦虑不安,嗳气不爽,食少腹胀等肝郁脾虚者,可在益气健脾基础上,加佛手、玫瑰花、柴胡、郁金、香附、枳壳、白芍等;若肺失宣降,大肠传导失司者,药用陈皮、防风、苦杏仁、陈皮、枳壳等,以利肠腑传导,将浊气肃除于外。
  2.2  清热利湿,化瘀通络
   湿热毒邪是UC致病的重要因素,为致病之标,导致疾病缠绵难愈,反复发作。因此,清热利湿解毒就成为重要治法。临床上,湿热毒邪壅盛多见于UC活动期,症见腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重、舌苔黄厚腻、脉数等,肠镜下可见黏膜充血水肿,有接触性或自发性出血,附着有脓性分泌物、不易拭去。若湿热之象较轻者,可予芳香化湿、理气醒脾为主,常用藿香、佩兰、葛根、砂仁、豆蔻、木香等,佐以淡渗利湿之品,如淡竹叶、通草等通利三焦,引湿浊之邪走决渎而出,以此畅三焦、通水道、助气化;湿热之邪较重者,治以清热利湿为主,常用白头翁、黄连、黄柏、秦皮、败酱草、椿皮、金银花、连翘、马齿苋等,适当配伍风性升散之品,如苍术、防风、荆芥穗等,既能燥湿发散水气,又能解痉止痛。湿热一证,乃湿与热结,如油入面,既不可清热太过使湿邪冰伏,又不可利湿太过伤及阴液使热愈炽,故用药当中病即止,否则过犹不及。
   王清任认为,久病必有瘀,邪毒壅滞于肠或肝郁克脾,血液瘀滞于肠络或脾胃气虚运行血液无力,气血阻滞肠络失和而血败肉腐成脓。瘀血既是UC重要致病因素,又是疾病过程中的病理产物,也是UC迁延难愈的主要原因,瘀血内蕴,故痹阻肠络成为UC病机关键。UC症见腹泻、黏液脓血便、腹痛、舌质紫黯或有瘀斑、瘀点,结肠镜检见黏膜充血、紫黯、粗糙颗粒感,血管网模糊,或多发息肉,活检组织学见血栓形成等均是肠络瘀阻之征。因此,临证需灵活应用活血祛瘀通络之法,并贯穿治疗全过程。若湿热壅滞气血者,治以清热化湿、调气行血,方选芍药汤,加川芎、红花、桃仁等理气活血之品;脾肾阳虚、寒凝血瘀者,治以温经散寒、活血化瘀,方选失笑散,加炮姜、肉桂、炮附子等;气虚血瘀者治以益气活血,方选补阳还五汤加减;血虚致瘀者当养血活血化瘀,方用桃红四物汤,重用当归、白芍;针对瘀血日久,肠络痹阻不通,可选鸡血藤、水蛭、地龙、僵蚕等通络之品以促进病情恢复。
  2.3  辨证为主,分期论治
   目前UC中医辨证分型主要包括大肠湿热证、脾气虚弱证、脾虚湿蕴证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证及寒热错杂证[8]。UC发展阶段不同,病机特点亦有所不同。活动期为湿热蕴肠,气血阻滞,大肠传导失司,肠络受伤,血败肉腐,壅滞成脓,内溃成疡;缓解期为脓疡溃后,正气亏虚。活动期以大肠湿热证为主,缓解期以脾胃气虚证、脾肾阳虚证为主。初发型以大肠湿热证为主,慢性复发型以脾胃气虚证为主,慢性持续型以脾肾阳虚证为主[6,9-10]。临证可结合UC活动期和缓解期进行分期论治。   2.3.1  活动期
   湿热蕴结肠道,与肠道气血相搏结,以标实为主,临床可见腹痛、腹泻或里急后重,黏液脓血便,肛门灼痛,舌苔黄厚腻,脉滑数。结肠镜检可见黏膜充血、水肿、出血,表面脓血性分泌物附着,严重者可见黏膜糜烂、溃疡。治疗主要采用清热利湿解毒之法以治其标,可选芍药汤加减,药用黄连、黄芩、黄柏、苦参、土茯苓、秦皮、白头翁、仙鹤草、穿心莲、薏苡仁、败酱草、椿皮、马齿苋等。若大便脓血较多者,加白头翁、地榆、炒槐米等凉血止痢;大便白冻、黏液较多者,加苍术、薏苡仁等健脾燥湿;腹痛较甚者,加延胡索、乌药、枳实等理气止痛;湿热疫毒甚者,加金银花、连翘、败酱草、马齿苋等清热解毒。另外,本期切忌过用寒凉,以顾护脾胃,可适当加健脾益气之品;需慎用收涩药,以免闭门留寇,如确须使用,可配伍槟榔、焦神曲、鸡内金等消积导滞之品。
  2.3.2  缓解期
   湿热浊毒内蕴,日久脾病及肾,此期以脾肾两虚、正虚邪恋为主,治以健脾补肾、清解余邪为法,以求维持缓解,预防复发。若腹泻便溏、有黏液或少量脓血,腹痛隐隐,脘腹痞满,面色萎黄,纳呆神疲者,治以健脾益气,予四君子汤合参苓白術散加减;若见腰酸肢冷,久泻不愈,痢下赤白清稀,甚则滑脱不禁者,治以温肾固涩,可予真人养脏汤、四神丸等加减。缓解期用药需注意扶正而不敛邪,祛邪而不伤正,应标本兼治,可在健脾补肾基础上,兼顾清解湿、浊、热等余邪。
  2.4  中西互补,内外合治
   临床上,UC治疗需注重中西互补,宏观辨证与微观辨证相结合,在中医症候、舌脉、体质等宏观辨证依据基础上,结合肠镜和肠黏膜活检以进一步微观辨证。在肠镜下,若见黏膜水肿明显者,可从脾虚湿盛论治,选用白术、苍术、茯苓、厚朴、陈皮等;黏膜充血、糜烂、溃疡,或肠腺隐窝炎症及脓肿者,乃湿热毒邪内蕴,损伤肠络所致,药用金银花、连翘、黄连、黄柏、败酱草、白头翁、蒲公英等;出血点众多,或出血不止,需给予白及、地榆炭、仙鹤草、珍珠粉等以收敛止血;黏膜呈颗粒状或结节状改变,或腺体排列异常及上皮变化,乃浊毒阻滞于内,气血运行不畅,结聚不散所致,宜选用理气活血之品,如当归、鸡血藤、延胡索、三七等;假性息肉者,当重用活血化瘀药物,如三棱、莪术、水蛭等。
   外治法是中医治疗UC的特色,配合内服药则疗效显著。在UC外治诸法中,药物保留灌肠疗效最为显著,尤其适用于活动期患者。直肠黏膜血液循环丰富,药物保留灌肠可迅速吸收其有效成分,并直接作用于黏膜,保护肠道溃疡面,促进炎症吸收和溃疡愈合。另外,给药后可直接进入循环,避免肝脏首过效应。常用药物有:敛疮生肌类,如白及、珍珠、儿茶、赤石脂、五倍子、石榴皮、枯矾和诃子等;活血化瘀和凉血止血类,如珍珠层粉、蒲黄、丹参、参三七、地榆、槐花、仙鹤草、血竭等;清热利湿解毒类,如败酱草、椿皮、黄连、黄柏、白头翁、秦皮和苦参等;其他,如锡类散、云南白药等。临床可根据患者病机不同,合理选用外治药物,口服、外用结合,以提高临床疗效。
  3  结语
   临床上,UC总属本虚标实、虚实夹杂之证,其病机以脾胃虚损为本,毒损肠络、肠络瘀阻为标。治疗上紧扣病机关键,重视调补脾肾,兼顾他脏,以治其标,清热利湿、化瘀解毒以治其本,以辨证论治为基础,与疾病分期相结合,中西互补,内外合治,临床可获得满意疗效。
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