洁净手术室医院感染管理的研究进展

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　　[摘要] 分析洁净手术室医院感染的现状，从人员、环境、设备、物品4个方面对洁净手术室医院感染的科学管理进行综述，为降低医院感染的发生率，保障患者安全，提高医疗质量提供指导。
　　[关键词] 洁净手术室;医院感染;患者安全;人员管理;环境管理;设备管理;物品管理
　　[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）10（c）-0196-03
　　
　　Research Progress on Hospital Infection Management in Clean Operating Room
　　WU Yuan， PAN Lu
　　Tongling Maternal and Child Health Hospital （the Fourth People's Hospital of Tongling）， Tongling， Anhui Province， 244000 China
　　[Abstract] Analysis of the status quo of nosocomial infection in clean operating room， reviewing the scientific management of hospital infection in clean operating room from four aspects： personnel， environment， equipment and articles， in order to reduce the incidence of nosocomial infection， ensure patient safety and provide guidance for improving medical quality.
　　[Key words] Clean operating room; Nosocomial infection; Patient safety; Personnel management; Environmental management;Equipment management; Item management
　　 手术室是手术、抢救、治疗患者的重要场所[1]，反映着外科领域医学水平的高度，优质的手术环境是提高手术效率和保证手术质量的先决条件。随着临床医学的深入发展，过去的普通手术室已经不能满足现代化医院的要求，创建洁净手术室成为必然趋势，是现代化医院的一个重要标志[2]。洁净手术室是通过初、中、高效多级空气过滤系统，过滤送风气流的微生物气溶胶，将微粒、尘埃通过回风口带出手术室，从而保证空间环境中的空气洁净度，达到各类手术之要求[3]。洁净技术虽然能最大程度地清除空气中的微粒，但是不能杀灭吸附于物体表面、地面和墙面的病原微生物，所以必须有严格的管理规范和制度才能保证达到预期效果。
　　1  洁净手术室人员管理
　　1.1  建立健全医院感染管理组织，完善规章制度
　　 医院要高度重视医院感染管理工作，成立三级监控网络组织，建立健全工作制度和工作职责，加强相关科室、重点环节的督导检查。手术室成立由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成的科室医院感染管理小组[4]，负责制定并完善各项规章制度及工作计划、督促检查制度落实情况、对科室工作人员进行医院感染知识培训考核评价、定期监测并完成登记上报工作。医院感染管理科每周不定期入手术室进行监督指导，每月检查1次手术室消毒隔离制度落实情况及消毒灭菌质量监测情况，每季度进行1次微生物学监测，收集资料并及时分析、反馈结果，帮助科室提高医院感染管理质量。
　　1.2  加强医务人员培训，提高感控意识
　　 医院每年组织医务人员进行院感知识全员培训不少于6个学时，对新进、实习、进修人员院感知识岗前培训不少于3个学时。医院感染管理科可采取集中与个别辅导相结合的方式[5]，对各科室监控人员进行针对性培训，保证院感监控落实到位。手术室要着重加强医院感染知识的学习，科内培训每年不少于3个学时，并有记录、考核、追踪评价，强化医务人员感控防范意识和责任意识。护士长可利用晨会时间点评工作中存在的问题，使每位医务人员正确认识术前、术中、术后的任何一个环节，都可能导致医院感染的发生，从而自觉遵守各项规章制度。
　　1.3  严格培训保洁人员，加强质量检查
　　 手术室的保洁工作直接影响着洁净手术室的空气质量，然而保洁人员大多由社会保洁公司直接管理，缺乏正规的岗前培训和岗位管理，且多为中老年女性，文化程度偏低、流动性大。医院应建立由医院感染管理科、护理部监管的保洁员管理体系，加强保洁员医院感染知识培训，每年不少于3个学时。科室建立健全各项保洁员工作制度和流程，并制定培训手册、质量考核标准，对新上岗的保洁员先进行2周的岗前培训，以后每月至少培训1次，同时做好记录、考核、评价[6]。加强保洁工作和消毒隔离质量督查，及时纠正工作中的缺陷，每月召开工人会，对存在问题进行汇总、分析，持续改进，必要时与保洁公司联系，共同解决。
　　2  洁净手术室环境管理
　　2.1  洁净手术室建筑设计及布局要求
　　 手术室應与手术科室相连，不宜设在首层和顶层，可与ICU在同一层楼，以缩短运送距离、保护患者安全。同时毗邻血库、病理科、供应室等医技科室，便于工作联系、方便快捷。按照功能和隔离要求可划分为三区多通道，三区之间有隔断门，严格区分医务人员、患者及洁、污物品通道、标识清楚。洁净手术室在洁净区内，按照净化级别的顺序设置洁净手术间，Ⅰ、Ⅱ级洁净手术室应处于干扰最小的区域，感染手术间设在洁净区入口处，也可直接与外走道相通。手术间内墙面、地面、天花板应选用光滑、抗酸碱腐蚀、无缝隙的防火材料[7];墙角呈弧形，防止积灰、利于清洁。手术间门要宽大、无门槛，便于平车进出，采用感应门或电动门，以维持手术间正压;不设外窗，插座、开关、药品柜、物品柜、书写台应嵌入墙内。 　　2.2  洁净手术室环境卫生学要求
　　 新建和更换过滤器后的洁净手术室，需根据规定的采样要求和检测方法，对相关指标进行严格监测合格后方可投入使用。绝大多数待验收的手术室都需要反复调试整改，保证所有必测项目同时合格，综合性能达标，不得单独检测空气洁净度级别和细菌浓度。手术室监控护士需每月对空气、一次性物品、物表、消毒液、手、无菌器械、腔鏡器械等进行一次微生物培养。空气培养采用平皿自然沉降法，手术间彻底清洁后，次日晨在净化系统开启达自净时间后行多点布控[8]，培养皿放置在各采样点地面或不高于地面80 cm处的任意高度[9]，暴露30 min后封盖，每个手术间必须有两个培养皿做空白对照[10]，采样后送细菌室培养48 h，计数手术区和周边区的菌落数[11]，并将结果记录存档，不合格者查找原因，整改后再复测评价。
　　2.3  洁净手术室特殊配备要求
　　 空气净化装置至少应设置三级过滤系统，将污染空气似活塞状从回风口推出，回风口必须有过滤网，距离地面0.1～0.5 m之间。洁净手术室换气次数和截面平均风速是保证空气洁净度的重要指标[12]。标准洁净手术室最小换气次数为24次/h，一般洁净手术室最小换气次数为18次/h。风速过低会影响自净能力，风速过高会加大耗能和噪音，研究显示，风速增加到0.4  m/s以上不会增加冲击面积[13]。手术室洁净区内不同级别的洁净室之间的静压差为5～20 Pa;温度20～25℃，恒定的温度可以减少手术间细菌的繁殖;湿度40%～60%[14]，梅雨季节可以在开机前先调低温度1～2℃，以利于抽湿，湿度过高过低都有利于细菌的存活;保持室内安静，噪音<50 dB。全面动态评价洁净手术室的综合性能，及时发现问题并予修正，才能有效降低手术感染率。
　　2.4  洁净手术室日常保洁要求
　　 进入手术间的人员要按要求着装，不得在手术间随意走动;手术患者做好充分的术前准备、更换病员服，戴帽子后方可进入手术间;严格控制参观人员，手术间面积<30 m2时，不能超过2人;手术间面积>30 m2时，不能超过3人，术中参观人员与手术野至少保持1 m的距离。使用无粉手套，书籍报纸、私人物品严禁带入手术间，杜绝在手术间打石膏、折叠衣服敷料，移动患者过床、摆放体位、打开无菌包、铺无菌巾、整理器械台时动作应轻柔、缓慢，以减少微粒飞扬。手术前至少提前30 min，开启层流净化系统并用消毒液、清水擦拭物表，术中随时监测系统运行情况，维持稳定的温度、湿度。手术中尽量减少开关门，手术结束前不可打开后门，以维持手术间相对密闭的正压状态。以“先无菌后有菌的顺序”合理安排手术接台[15]，净化系统保持运行，密闭间隔20 min以上，可以达到最少自净时间，保证足够的空气洁净度[16]。手术结束后将净化空调调至最低运速[17]，再次用消毒液、清水擦拭所有物体表面，含有消毒液的拖把清洁地面。根据不同手术间洁净级别做好拖把标识、分开浸泡，不得混用，术中有血液、体液污染物表、地面时，应立即用消毒液覆盖消毒后再擦拭。每天用含氯消毒液清洗手术专用鞋，每周彻底清洁天花板、墙面、地面以及仪器设备、无影灯等高处物表，保证清洁、无尘。艾滋病、结核、气性坏疽等特殊感染手术安排在指定手术间，做好严密隔离和自我防护措施，所有物品器械遵循先消毒后清洗的原则。
　　3  洁净手术室设备管理
　　 层流净化系统设备的维护需要跨学科、跨专业、跨部门的合作[18]，手术室应与医院后勤管理部门、医院感染管理科共同协作，形成由使用方、业务监管方、行政管理方共同协调管理的联动机制，公开招标，聘用专业团队负责洁净手术室设备的运行维护[19]。科室设立专职管理员，每周清洁回风口过滤网，如有污染随时清洁、有损坏及时更换;巡回护士登记每台手术净化系统运行情况、空调温湿度等;后勤部门及外聘工程人员每月检查手术间灯具、墙缝、门缝、器械柜的密封性能，清洗管路，3个月更换维护1次初效过滤网、半年更换维护1次中效过滤网、一年更换维护1次高效过滤网，防止过滤器堵塞，并建立保养维护日志，记录备案。
　　4  洁净手术室物品管理
　　 手术间专人管理，根据净化级别的不同相对固定专科，按专科要求配齐常用仪器、设备、物品、药品，无菌物品和清洁物品分开放置、避开回风口，固定位置、统一基数。巡回护士术前1 d将择期手术用物放入手术间预净化，高值耗材次日统一配送，以减少护士术中离开手术间反复取物的次数[20]。一次性物品严把质量关，入手术间前均应去除外包装，减少污染;建议使用一次性聚丙烯防护服[21]、无纺布面料手术衣巾[22]、一次性吸氧面罩及过滤器，每周对麻醉机螺纹管进行消毒，污染时随时消毒[23]。手术器械施行手供一体、标准化、程序化管理，建立完善的清洗、消毒灭菌、运送流程，以提高管理效率[24-26]。手术医疗垃圾严格按照规定分类收集、存放、处理，刀片、针头等丢弃在利器盒中。感染性手术的医疗废弃物用双层黄色垃圾袋密封，并贴上感染标识，统一处理。
　　5  小结
　　 洁净手术室的建立和使用已逐渐普及，但在我国普遍存在“重建设、轻管理”的现象。加强各个环节的质量管理和护理管理，对保证优良的手术环境、减少医院感染的发生率具有重要的意义，是手术室护理管理的一项重要课题。
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　　（收稿日期：2019-07-24）
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