从三焦膜原论治痹证探讨
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作者:陈鸿森 赵钟文
【摘 要】 中医对于痹证的治疗历史久远，历代医家治法用药多样。现从吴又可提出“邪伏膜原”观点出发，结合文献阐述痹证病情缠绵反复的原因与膜原三焦的联系，拓宽痹证的治疗思路。
【关键词】 痹证;膜原;三焦;达原饮
痹者闭也，是因风、寒、湿、热等邪气相交，侵犯躯体，经脉闭塞不畅所引起的，主要为经筋、分肉以及四肢关节间产生酸胀、僵硬、沉重、屈伸限则骨节红肿热痛等[1]。痹证现广义泛指现代医学中各类关节痛疾病。中医对痹证诊治始自秦汉时期《黄帝内经》，故中医理论从古至今对痹证探索及经验积累对治疗有着重要的参考依据。
1 痹证与膜原《素问·痹证篇》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《素问·四时刺逆从论篇》云：“厥阴有余病阴痹，不足病热痹。”多数医家认为，痹证为外邪留滞肢体经脉、关节，气血瘀阻不通，筋络失于濡养，四肢关节不荣久萎而痹。推崇祛邪通络，治宜扶正祛邪，多用祛风化痰、除湿、行瘀、散寒、清热之法，盲目补血、培补肝肾，多一时症状缓解，仍病情反复，故明·吴又可对此观察提出伏邪发病理论，于《温疫论》曰：“凡邪所客，……先伏而后行者，所谓瘟疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴。”指出风、寒、湿之邪可藏于体内膜原之中，可不即刻发病，又可久留缠绵于人体，如类风湿关节炎（尪痹），其病源不明，疼痛剧烈，迁延不愈，久致骨节畸形萎废，结合其表现，更证实为邪伏膜原所致。
2 三焦-膜原，伏邪致痹的通道膜原一詞最早见于《黄帝内经》，《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下。”《灵枢·岁露》曰：“至其内搏于五脏，横连募原。”膜原又称募原。王冰注《举痛论》曰：“膜，谓鬲间之膜。原，谓鬲肓之原。”认为膜原居于膈肌与胸腔的部位。明代张景岳在王冰的基础上于《类经·疾病类·痿证》认为，膜原是广泛分布于躯体、五脏六腑、筋肉腠理之间具有维系周身联络作用的膜状组织。后经吴又可、薛生白、周学海等明清后诸多医家对其系统阐述与应用，引起中医界的重视。
当代对于膜原的研究中，魏玉琦[2]认为，膜原处于中焦胃脘或空隙处的筋膜，既不属于脏腑，也不在皮肤表层，它是三焦中不可缺少的通道，属于半表半里。苏云放[3]指出，膜原是在上、中焦的胸膜中，涵盖了脏腑间的油脂、肌腱网络及淋巴免疫系统，认为膜原是联结三焦-肌腠的桥梁。冮顺奎[4]认为膜原即人体内脏腑肌肉夹缝之处，是病邪的伏藏之处。高嘉骏[5]认为，膜原是涵盖全身组织及其腔隙处的膜状系统，也是描述某一阶段的病情特征存在。姜欣[6]从功能角度将膜原分为隶属于三焦系统的内膜，外属经筋系统的外膜两部分。
就上述可发现，膜原起于三焦，并非是五脏与消化道间的薄筋，是遍布于全身器官筋肉关节及其之间的腔隙组织。膜原有着沟通脏腑、滋养机体筋肉关节等功能。
痹证中患者病初感受风湿热邪，非直中于经络关节，痹阻气血，而是伏匿于膜原，所以病初无即刻发病，《灵枢·贼风》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”论述痹证的发生，因其“重感”与“故邪相袭”相交而成。贾红伟[7]总结为邪伏膜原。《灵枢·营卫生会》言：“上焦……贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出于上焦之后……下焦者，别于回肠，注入膀胱而渗入焉。”《素问·灵兰秘典论篇》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”可知三焦覆盖整个胸腹腔脏腑，统摄全身水液代谢，是精微津液循环的膜状通道。膜原起于三焦，是网络周身腔隙，纵横交错，内外相通的膜状组织，且功能与三焦多相重叠，表明膜原是三焦水道的延伸，三焦与膜原一同构成了联系全身整体的代谢循环系统《灵枢·周痹》谓：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。”韦嵩[8]认为，“沫”积而成痰，是伏邪痰湿停留于膜原的状态。《素问·痹论篇》论述：“荣者，水谷之精气也，卫者，水谷之悍气也，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”且《灵枢·营卫生会篇》言：“营出中焦，卫出下焦。”可知三焦水道气机的从逆，牵及积聚之沫，是致使痹证发作的重要因素。故在外可因风寒湿气之邪重感，痰湿停聚关节，痰化为沫，直中膜原，也可因久病伤食，脾不主运，痰湿内生，致三焦水道气机不畅，伏邪日久，引触即发。西医学中类风湿关节炎前期多为短暂、轻微的关节炎，可自行缓解，与清·刘吉人《伏邪新书》中“感六淫而不即病，不定期后方发者总谓之曰伏邪，已发者而治不法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪”相一致。由此可见，三焦-膜原是全身水液循环的通道，也是痹证发生且疾病反复的发病机理之一。
3 痹证三焦膜原之治历代医家对于膜原的具体治疗，源于吴又可的《瘟疫论》，该病因不在经脉之上，也不在脏腑之中，不可枉用汗法及下法，应当使用达原饮。根据《灵枢·贼风》中“此皆尝有所伤于湿气”，结合痹证缠绵难愈的特点，贾红伟等[7]指出如今尪痹多发的原因，居住衣食无忧，不同以往由风寒邪气伤及而病，更多发于劳逸不当，或年老体虚，饮食不节，肢体倦怠，腠理疏松，湿性黏滞，伏于膜原，感而不知，痰湿久滞成饮，经由三焦水道，流注关节，最终结于关节，痛发且屈伸不利温病医家在此之上提出：“凡治痹证，不明其理，以风门诸药套药施之者，医之罪也，痹证非不有风，然风入于阴分与寒湿互结，扰乱其血脉，致身中之阳，不通于阴，故致痹也。”（喻嘉言《医门法律》）认为治痹不可只重于祛风，湿陷于膜原，壅遏经气，经气无所行，气血闭阻，加重痹证，应当重在宣通膜原，化浊辟秽，以达原饮为膜原用方代表，用草果、槟榔、厚朴、知母等药物化裁。方中槟榔为君药，辛温散湿，化痰散结;厚朴、草果为臣药，厚朴理气祛湿，破戾气所结;草果芳香味厚辛燥，能化深伏腔隙痰浊。三药协力搜络祛湿，驱离三焦膜原中伏邪，此为达膜之意。知母滋阴清热，以防上3味辛燥药耗伤阴津。达原饮的应用，创立了以通散邪气，表里分消，主治“邪伏膜原”之症的治疗方案，也为痹证的治疗提供了新的道路。 贾红伟等[9-10]证实，宣发膜原法对大鼠胶原诱导性关节炎造成的关节破坏具有抑制作用，且作用时间快于雷公藤。韦嵩等[11-13]着眼于类风湿关节炎有“伏邪深入为患”的特点，亦从膜原角度出发，治以透痹转气，口服透痹逐邪方配合穴位注射、中医熏蒸等治疗RA患者，结果表明，能有效降低C-反应蛋白、红细胞沉降率等炎症指标及疼痛程度，缓解晨僵和关节肿胀。在外治方面，《灵枢·九针十二原》指出：“血脉者，在腧横居，视之独澄，切之独坚……长针者，锋利身薄，可以取深邪远痹。大针者，尖如梃，其锋微员，以泻机关之水也。”韦嵩等[8]主张使用长针，即“小针刀”，“泻水”及“解结”关节膜原内伏邪治疗顽痹。
4 小 结
综上所述，治痹应当重视三焦膜原的功能，从“三焦-膜原通道”整體角度出发，观察水液的代谢及水湿停聚之处，宣透膜原，清利痰浊，疏通三焦，使湿去邪无所恋缠绵之地，气机条达，经脉方可行气血、濡筋骨利关节，余邪自除，痹证得解，病情不复。希翼能为中医治痹提出新的思路，引起热论，开拓道路。
参考文献
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收稿日期：2019-05-31;修回日期：2019-07-24
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