腹腔镜联合十二指肠镜及胆道镜在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的应用

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　　摘要：目的  观察腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜联合应用对胆囊结石合并胆总管结石的治疗效果。方法  选择2017年6月～2019年2月在我院治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者108例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各54例。对照组采用腹腔镜和十二指肠镜治疗，观察组在对照组基础上加用胆道镜治疗，比较两组临床结石完全清除率、手术指标、并发症发生情况。结果  观察组结石完全清除率为100.00%，高于对照组的87.03%（P<0.05）;观察组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间均少于对照组（P<0.05）;观察组并发症发生率为3.70%，低于对照组的14.81%（P<0.05）。结论  腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜联合应用治疗胆囊结石合并胆总管结石的完全结石清除率高，且手术时间短，术中出血量少，术后胃肠功能恢复快，并术后并发症低，疗效确切。
　　关键词：腹腔镜;胆道镜;十二指肠镜;胆囊结石;胆总管结石
　　Abstract：Objective  To observe the therapeutic effect of combined application of laparoscopy， choledochoscope and duodenoscope on gallstones and common bile duct stones.Methods  A total of 108 patients with gallstones and common bile duct stones treated in our hospital from June 2017 to February 2019 were selected and divided into observation group and control group by random number table method， with 54 cases in each group. The control group was treated with laparoscopy and duodenoscope， and the observation group added choledochoscope on the basis of the control group. The clinical stone complete removal rate， surgical index， and complications were compared between the two groups.Results  The complete stone removal rate in the observation group was 100.00%， which was higher than 87.03% in the control group（P<0.05）;The operation time， intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time， and hospitalization time of the observation group were all less than that of the control group（P<0.05）; the incidence of complications in the observation group was 3.70%， lower than that of the control 14.81%（P<0.05）.Conclusion  The combined application of laparoscopy， choledochoscopy and duodenoscopy for the treatment of gallstones and common bile duct stones has a high complete stone clearance rate， short operation time， less intraoperative bleeding， and rapid recovery of gastrointestinal function after surgery The complication is low and the curative effect is definite.
　　膽囊结石合并胆总管结石通常采用开腹切除胆囊，并同时行胆总管切开取石，但开腹术对患者创伤大，术后恢复慢，并发症发生率高，影响患者术后的康复。随着微创技术的发展，腔镜微创技术以创伤小、出血少、恢复快等优点广泛应用于胆道系统结石的治疗，同时多镜联合治疗成为发展趋势[1]。临床对单纯腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石研究较多，但对多镜联合研究较少，且对其临床应用疗效和安全性存在争议。本研究结合2017年6月～2019年2月在我院治疗的108例胆囊合并胆总管结石患者临床资料，观察腹腔镜和胆道镜及十二指肠镜联合应用对胆囊结石合并胆总管结石的疗效，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料  选择2017年6月～2019年2月在江西省宜春市第二人民医院治疗的108例胆囊结石合并胆总管结石患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各54例。纳入标准：①经腹部彩超、CT确诊为胆囊结石和并胆总管结石[2];②胆总管结石直径均小于1 cm，胆总管直径均超过1 cm;③无肝胆胃以及十二指肠等上腹部器官手术史。排除标准：①合并急性胆管炎和胰腺炎;合并肝胆系统等恶性疾病;②胆管狭窄以及合并肝内胆管结石者;③妊娠期及哺乳期患者。对照组男性31例，女性23例，年龄26～69岁，平均年龄（51.27±8.56）岁;病程3个月～3年，平均病程（10.23±3.21）个月。观察组男性29例，女性25例，年龄25～68岁，平均年龄（52.10±7.98）岁;病程5个月～3年，平均病程（10.80±3.11）个月。两组年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。 　　1.2方法
　　1.2.1对照组  采用腹腔镜和十二指肠镜治疗，患者取仰卧位，行全身麻醉，沿肚脐下做一长约1.0 cm切口进腹，建立气腹，然后放置腹腔镜探查。采用超声刀分离胆囊，使胆总管和胆囊管充分暴露，夹闭胆囊动脉于胆囊管远近端，并将其切断，将胆囊从胆囊床剥离。从切口取出切除胆囊，清洗、检查、留置引流管缝合穿刺孔。腹腔镜胆囊切除术后立即执行从口腔置入十二指肠镜，经造影检查确定后用内镜取石，结石小于0.8 cm用球囊扩张治疗，反之用内镜下乳头括约肌切开治疗，然后用取石网和球囊取出结石，最后清理、检查、置留鼻胆管。
　　1.2.2观察组  在对照组基础上加用胆道镜，全身麻醉，建立气腹，行腹腔镜胆囊切除术，解剖胆囊三角，在胆囊与胆总管之间的生理褶皱左侧恰当游离胆囊床，充分暴露术野。将胆囊管近胆囊端夹闭，减少胆汁和胆囊内结石流出，打开胆囊管纤维条，使胆囊管变直变长，在胆囊管汇入胆总管位置仔细解剖胆囊管表面小血管，防止出血。切开胆囊，选择合理的直角钳反复扩张胆囊管，选择合适牵引角度插入超细胆道镜探查，进镜后注水，探查胆总管，游离0.2～ 0.4 cm结石可使用取石网逐个取出，胆总管下段结石经内镜逆行胰胆管造影和十二指肠镜结石上推，或经内镜下乳头括约肌切口取石。在胆道镜指引下行取石，取石成功后置鼻胆管引流[3]。
　　1.3观察指标  比较两组临床结石完全清除率、手术指标（手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间）、并发症（胆漏、感染、腹腔出血、胆管损伤、胰腺炎）发生情况。
　　1.4统计学方法  使用SPSS 24.0统计软件包进行分析，计量资料采用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，两组间比较采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组结石完全清除率比较  观察组结石完全清除率为100.00%（54/54），高于对照组的87.03%（47/54），差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.2两组临床手术指标比较  观察组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.3两组并发症发生情况比较   观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3讨论
　　采用微创腔镜技术治疗胆囊结石合并胆总管结石在减少患者创伤方面效果较好。因此，多镜联合治疗胆道系统结石成为临床研究的方向之一。研究显示[4]，腹腔镜、胆道镜及选择性十二指肠镜三镜联合可有效弥补单一微创治疗方法的局限性，扩大微创治疗的应用范围，提高微创治疗的成功率。
　　杜军卫等[5]研究显示，三镜联合应用有效避免了分期手术所存在的风险，且可视操作促进了手术的顺利进行，缩短了手术时间，避免了术中出血。本研究中观察组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间均少于对照组（P<0.05），表明三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石，有助于缩短手术时间、减少术中出血量，术后通气早和住院时间短，与上述研究一致。同时观察组结石完全清除率高于对照组（P<0.05），可能与联合胆道镜治疗能最大程度探查胆道并取净结石，有效避免结石残留，最大化提高了结石完全清除率有关。此外，观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05），可能与三镜联合使手术操作更准确，避免因取石困难，反复操作等引起损伤有关。说明三镜联合应用充分发挥各自的优势，实现优势互补，在一定程度扩大了取石范围，且有效减小了创伤，为患者术后良好恢复提供了保障。
　　综上所述，腹腔镜、胆道镜及选择性十二指肠镜三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石完全结石清除率高，且手术时间短、术中出血量少、术后胃肠功能恢复快、并发症少。发挥了联合微创镜治疗的优势，提高了治疗胆石病成功率，可作为临床切实可行、安全可靠的治疗方案。
　　参考文献：
　　[1]吴鸣宇，张志强，顾炜，等腹腔镜下胆总管切开取石术的安全性评价及疗效[J].肝胆外科杂志，2014，22（5）：338-340.
　　[2]韩乌日吉勒，王士俊，王闖.肝外胆管结石病的微创治疗[J].临床肝胆病杂志，2015，31（5）：816-818.
　　[3]陈见中，汪有宝，陈章彬，等.腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术与胆总管切开探查术的疗效比较[J].肝胆胰外科杂志，2017，29（1）：57-59.
　　[4]杨大卫，傅继宁.腹腔镜胆囊切除术（LC）与经十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP）联合治疗肝外胆管结石合并胆囊结石的临床价值[J].浙江创伤外科，2016，21（10X）：12.
　　[5]杜军卫，靳君华，胡文秀，等.胆囊结石继发肝外胆管结石的三种术式比较[J].中华医学杂志，2017，97（4）：276-279.
　　收稿日期：2019-09-20;修回日期：2019-10-05
　　编辑/冯清亮
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